Die Pathogenese einer Alkoholabhängigkeit ist multifaktoriell und umfasst sowohl genetische wie auch Umweltfaktoren. Studien haben gezeigt, dass genetische Faktoren eine Rolle bei der Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit spielen. Diverse Studien haben zum Ziel, Gene zu identifizieren, die zur Anfälligkeit für Alkoholabhängigkeit beitragen.
Einleitung
Zwillings-, Familien- und Adoptionsstudien haben wiederholt gezeigt, dass genetische Faktoren eine Rolle bei der Pathogenese einer Alkoholabhängigkeit spielen können. Die Vererbbarkeit einer Alkoholabhängigkeit wird auf etwa 50–65 % geschätzt.[1]1[2]2[3]3 Zahlreiche Studien hatten und haben zum Ziel, Gene zu identifizieren, die zur Anfälligkeit für Alkoholabhängigkeit beitragen. Genkoppelungs-Studien (Genetic Linkage Studies) des gesamten Genoms haben mehrere chromosomale Regionen identifiziert, die mit Alkoholabhängigkeit verbunden sind. Assoziationsstudien (Association Studies) haben Gene identifiziert, die mit Alkoholabhängigkeit assoziiert sind. Alkoholmetabolisierende Enzyme wie die Alkoholdehydrogenase-1B (ADH1B) und Aldehyddehydrogenase-2 (ALDH-2) sind die in diesem Kontext am besten erforschten Gene; deren Polymorphismen werden mit dem Risiko einer Alkoholabhängigkeit assoziiert. Polymorphismen in Gamma-Aminobuttersäure-(GABA)-Rezeptor-Genen scheinen ebenfalls mit Alkoholabhängigkeit assoziiert zu sein. Der Polymorphismus des μ-Opioidrezeptor-Gens (MOR) ist von Interesse, da er die Behandlungseffekte von Naltrexon verändert. Es wurde gezeigt, dass mehrere Gene, die mit der neuronalen Übertragung (Neurotransmitter-Haushalt) zusammenhängen, auch mit Alkoholabhängigkeit assoziiert sind.
Die Ergebnisse vergleichbarer Studien sind jedoch manchmal inkonsistent. Auch der Vergleich der Ergebnisse unterschiedlicher Studien zeichnet ein ungenaues Bild. Ein Grund für diese Beobachtung ist die große Heterogenität der Alkoholabhängigkeit. Die Klassifizierung einer Alkoholabhängigkeit in homogene Phänotypen ist eine erste Strategie zum Verständnis dieses Problems. Genomweite Assoziationsstudien (GWAS) ermöglichen eine unvoreingenommene Genomkartierung von solchen Genen, die zur Anfälligkeit beitragen. Es wurde erwartet, dass hierdurch Gene identifiziert werden können, die mit einer Anfälligkeit für Alkoholabhängigkeit assoziiert sind. Das Wissen über die genetischen Grundlagen der Alkoholabhängigkeit wächst und führt zu einem besseren Verständnis der biologischen Suchtmechanismen, die bei Strategien zur Vorbeugung und Behandlung dieser Krankheit hilfreich sein können.
Studiendesign
Es gibt zwei praktizierte Strategien zur Identifizierung von Genen, die mit einer Anfälligkeit für Alkoholabhängigkeit zusammenhängen: die genomweite Analyse, z.B. Genkoppelungs-Studien und genomweite Assoziationsstudien (GWAS), und Kandidatengen-Assoziationsstudien (candidate gene association studies). Genkoppelungs-Studien testen genetische Polymorphismen über das gesamte Genom von Familiengruppen und identifizieren chromosomale Regionen, die bei der Anfälligkeit für eine spezifische Krankheit beteiligt sind. Diese Methode ermöglicht hypothesenfreie Scans des gesamten Genoms, aber die interessierende Region ist normalerweise breit und die Auflösung auf Genebene gering. Fortschritte in der Genotypisierung wurden durch sog. GWAS ermöglicht. In diesen Studien können umfangreiche Fall- und Kontrollproben einer breiten Bevölkerungsgruppe verarbeitet werden bei gleichzeitig erhöhter Auflösung. GWAS sind deshalb ein leistungsfähiges Instrument zur Erkennung relativ häufiger Polymorphismen, die die Anfälligkeit für Krankheiten beeinflussen. Kandidatengenassoziationsstudien werden mit einer Hypothese durchgeführt, die auf der Genfunktion basiert, die zur Pathogenese der Krankheit oder zum pharmakologischen Behandlungsprozess beiträgt. Die von Assoziationsstudien abgedeckte Region ist viel kleiner als von Verknüpfungsstudien und kann für eine nachfolgende Analyse von Verknüpfungsstudien des gesamten Genoms verwendet werden. Assoziationsstudien verwenden normalerweise Fall-Kontroll-Designs und untersuchen den Zusammenhang zwischen der Krankheit und Genvarianten wie Einzelnukleotidpolymorphismen (SNP). Eine Reihe von Studien hat Genpolymorphismen identifiziert, die mit dem Risiko einer Alkoholabhängigkeit verbunden sind.
Die Qualität der Proben im Hinblick auf Diagnose und Charakterisierung ist entscheidend, um verlässliche Ergebnisse genetischer Studien zu erzielen. Einer der größten Datensätze, der erfolgreiche Ergebnisse bei der Identifizierung von Genen geliefert hat, die das Risiko einer Alkoholabhängigkeit beeinflussen, ist die Verbundstudie zur Genetik des Alkoholismus (Collaborative Study on the Genetics of Alcoholism; COGA).[4]4 COGA hat große familienbasierte Datensätze an unterschiedlichen Standorten gesammelt. Die Diagnose einer Alkoholabhängigkeit wurde mit dem Semi‐Structured Assessment for the Genetics of Alcoholism (SSAGA) bewertet. Ein bemerkenswertes Merkmal der COGA-Studie ist, dass detaillierte Informationen einschließlich Endophänotypen (s.u.) im Zusammenhang mit dem Risiko einer Alkoholabhängigkeit gesammelt wurden. Die Diagnose einer Alkoholabhängigkeit ist sehr heterogen und könnte die relativ geringe Wirkung einzelner Gene maskieren. Die Analyse von Endophänotypen kann jedoch die Heterogenität von Proben verringern. Beispielsweise unterscheidet sich das durch Elektroenzephalogramm (EEG) gemessene Muster ereignisbezogener Potenziale (ERP) zwischen Patienten mit Alkoholabhängigkeit und Kontrollen; dieses Muster wird auch bei nicht betroffenen Nachkommen von Alkoholikern beobachtet. Solche Endophänotypen gelten als homogener und spiegeln die genetische Basis der Alkoholabhängigkeit wider. Daher können Vergleiche zwischen Endophänotypen bei der Identifizierung genetischer Faktoren mit starker statistischer Aussagekraft vorteilhaft sein.
Genkoppelungs-Studien
Studien zur Genkoppelung über das gesamte Genom haben mehrere chromosomale Regionen identifiziert, die die Anfälligkeit für Alkoholabhängigkeit beeinflussen. Die ersten Berichte waren Studien, in denen Familienangehörige aus der COGA-Studie untersucht wurden.[5]5[6]6[7]7 Mehrere nachfolgende Studien wurden an Familien unterschiedlicher Bevölkerungsgruppen durchgeführt.[8]8[9]9[10]10[11]11 Die konsistentesten Ergebnisse dieser Verknüpfungsstudien wurden auf Chromosom 4 in der 4q-Region, die den Gencluster Alkoholdehydrogenase (ADH) einschließlich der ADH1B- und ADH1C-Gene enthält, nachgewiesen,[12]5[13]7[14]8[15]10 und die Chromosom-4p-Region, die nahe am Gencluster der Gamma-Aminobuttersäure-(GABA)-Rezeptoren liegt.[16]5[17]7 Eine Verknüpfung mit Chromosom 1 wurde ebenfalls in mehreren Studien berichtet.[18]5[19]9 Mehrere Studien haben gezeigt, dass einige genomische Regionen mit Alkoholabhängigkeits-Endophänotypen verknüpft sind, wie elektrophysiologische Phänotypen,[20]12[21]13[22]14[23]15 niedrige Antwortschwelle bezüglich Alkohol,[24]16[25]17 und maximale Anzahl von Getränken.[26]18
Assoziationsstudien
Da die Pathogenese der Alkoholabhängigkeit so komplex ist, wird erwartet, dass viele Gene beteiligt sind und Kandidatengene ein breites Funktionsspektrum haben. Die meisten ergiebigen Arbeiten in Assoziationsstudien wurden erzielt, indem Gene targetiert wurden, die am Alkoholstoffwechsel und an der neuronalen Reizübermittlung beteiligt sind. Die Gene der alkoholmetabolisierenden Enzyme Alkoholdehydrogenase (ADH1B) und Aldehyddehydrogenase (ALDH2) sind die am besten etablierten Gene, bei denen gewisse Polymorphismen mit einem erhöhten Risiko für Alkoholismus verbunden sind. Viele Assoziationsstudien haben polymorphe Loci gefunden, bei denen Gene der neuronalen Reizübermittlung (z. B. Dopamin-, Serotonin- und GABA-Rezeptoren) mit dem Risiko einer Alkoholabhängigkeit beteiligt sind, aber die Ergebnisse waren in verschiedenen Studiendesigns inkonsistent.
Alkoholdehydrogenase (ADH)
Die größte Menge des aufgenommenen Alkohols wird mittels dieser beiden Schritte über die Leber eliminiert:
– Ethanol zu Acetaldehyd durch das Enzym ADH,
– Acetaldehyd zu Essigsäure durch das Enzym ALDH.
Variationen in der Aktivität dieser Enzyme verändern das Trinkverhalten und beeinflussen die Anfälligkeit für Alkoholabhängigkeit weiter. Beim Menschen wurden sieben ADH-Gene identifiziert. Diese Gene gruppieren sich auf der Chromosom-4q-Region, wo bereits mehrere Gesamtgenom-Studien eine Verbindung zum Risiko für Alkoholabhängigkeit nahelegten.[27]5[28]6[29]7 Klasse-I-ADH, kodiert von ADH1A, ADH1B und ADH1C, spielt eine wichtige Rolle. Klasse-II-ADH, kodiert von ADH4, spielt zumindest eine gewisse Rolle bei der Metabolisierung von Ethanol in der Leber. ADH1B, das die Beta-Untereinheit der Klasse-I-ADH kodiert, weist polymorphe Loci auf: ADH1B*1, ADH1B*2 und ADH1B*3. Das ADH1B*2-Allel weist an Position 48 eine Arginin-zu-Histidin-Substitution auf, das ADH1B*3-Allel an Position 370 eine Arginin-zu-Cystein-Substitution. Das ADH1B*2-Allel ist in asiatischen Populationen häufig: etwa 70% der Asiaten, jedoch nur 10% der Kaukasier haben das ADH1B*2-Allel. ADH1B*3 ist in Populationen afrikanischer Abstammung vergleichsweise häufig.[30]19 Die vom ADH1B*2- und ADH1B*3-Allel codierte Beta-Untereinheit zeigt größere Aktivität bei der Ethanoloxidation als das ADH1B*1-Allel[31]20, so dass schneller Ethanol zu Acetaldehyd abgebaut wird.[32]20
Assoziationsstudien haben merfach gezeigt, dass das ADH1B*2-Allel eine vorbeugende Wirkung gegen Alkoholismus hat. Die Allelfrequenzen von ADH1B*2 sind bei Alkoholikern ungeachtet des Geschlechts und der ethnischen Zugehörigkeit niedriger als bei Kontrollpersonen. Eine naheliegende Erklärung könnte lauten, dass eine schnellere Acetaldehydproduktion und damit -akkumulation aufgrund einer höheren Aktivität von ADH1B*2 nachteilige Auswirkungen hat, die das Trinkverhalten beeinflussen, ähnlich wie bei inaktivem ALDH2.[33]21 Eine Studie unter Verwendung eines Tiermodells stützt diese Hypothese, obwohl es keine Hinweise auf eine Akkumulation von Acetaldehyd nach Alkoholkonsum beim Menschen mit dem ADH1B*2-Allel gibt.[34]22 Die vom ADH1B*3-Allel codierte Untereinheit zeigt eine höhere Aktivität der Ethanoloxidation, und es wurde berichtet, dass auch das ADH1B*3-Allel eine Schutzwirkungen gegen das Risiko einer Alkoholabhängigkeit hat, vergleichbar zum ADH1B*2-Allel.[35]23[36]24
Die Gamma-Untereinheit, die von ADH1C codiert wird, hat ebenfalls einen polymorphen Locus an den Aminosäurepositionen 272 und 350: ADH1C*1 mit 272Arg-350Ile und ADH1C*2 mit 272Gln-350Val. Mehrere Studien haben gezeigt, dass das ADH1C*2-Allel, welches für die weniger aktive Untereinheit codiert, mit einem höheren Risiko für Alkoholabhängigkeit verbunden ist als das ADH1C*1-Allel.[37]25[38]26[39]27 Diese Assoziation könnte auf das Verknüpfungsgleichgewicht zwischen ADH1C*1 und ADH1B*2 zurückzuführen sein,[40]28 aber die Assoziation wird auch in Populationen nachgewiesen, die selten die ADH1B*2-Variante aufweisen.[41]29
Im Vergleich zu Klasse-I-ADH gibt es weniger Studien über den Zusammenhang zwischen ADH der Variante II, das vom ADH4-Gen kodiert wird, und Alkoholabhängigkeit. Edenberg et al. analysierten SNP-Marker am ADH-Gencluster auf Chromosom 4q22 und stellten fest, dass die stärkste Assoziation mit Alkoholabhängigkeit in der ADH4-Genregion festgestellt wurde.[42]23 Einige Studien haben bestätigt, dass Polymorphismen im ADH4-Gen ebenfalls mit dem Risiko einer Alkoholabhängigkeit verbunden sind.[43]30[44]31[45]32
Aldehyddehydrogenase (ALDH)
Das meiste Acetaldehyd, das durch ADH aus Ethanol hergestellt wird, wird durch ALDH in der Leber zu Essigsäure oxidiert. Beim Menschen gibt es mehrere Gene der ALDH-Familie. Es wird angenommen, dass mitochondriales ALDH2 eine wichtige Rolle bei der Eliminierung von Acetaldehyd spielt, und ebenso sind zytosolisches ALDH1A1 und mitochondriales ALDH1B1 am Acetaldehyd-Metabolismus beteiligt.[46]33
Das ALDH2-Gen befindet sich auf Chromosom 12q24 und hat 12 Exons. Es gibt einen polymorphen Ort auf Exon 12 mit Aminosäuresubstitution von Glutaminsäure zu Lysin an Position 504. Der vom 504Lys-Allel (ALDH2*2-Allel) kodierten Untereinheit fehlt jegliche Aktivität zur Katalyse von Acetaldehyd. Homozygotes ALDH2*2 hat keine Aktivität zur Eliminierung von Acetaldehyd, und selbst Heterozygote haben eine deutlich geringere Aktivität. Dieser Polymorphismus findet sich überwiegend in ostasiatischen Bevölkerungsgruppen. Dieser signifikante Einfluss auf die verminderte Acetaldehyd-Eliminierung durch inaktive ALDH2 führt zu einer hohen Acetaldehydkonzentration im Blut bei Alkoholgenuss und äußert sich in schmerzhaften Nebenwirkungen, die als Flushing-Syndrom bezeichnet wird.[47]34 Personen mit dem ALDH2*2-Allel leiden nach dem (bzw. beim) Trinken an Gesichtsrötung, Übelkeit, Kopfschmerzen und schnellem Herzschlag. Diese Reaktion führt im Allgemeinen zur Vermeidung eines übermäßigen Alkoholkonsums. [Anmerkung: der verminderte Alkoholkonsum von Personen mit diesen spezifischen Allelen ist eine negativ-intrinsische-Vermeidungsreaktion und hat wenig mit anderen suchtfördernden oder -verhindernden Mechanismen gemeinsam.]
Es gibt Hinweise darauf, dass dieser ALDH2-Polymorphismus sowohl mit dem Trinkverhalten gesunder Menschen als auch mit dem Risiko einer Alkoholabhängigkeit zusammenhängt.[48]35 Der Alkoholkonsum gesunder Menschen nimmt mit zunehmender Gendosis der ALDH2*1/2 ab. Studiendaten bei japanischen Alkoholikern und Kontrollen zeigten, dass die Genotyphäufigkeiten von ALDH2*1/2*1, ALDH2*1/2*2 und ALDH2*2/2*2 bei gesunden Kontrollen 55,4%, 38,8% bzw. 5,8% betrugen; dem hingegen war die heterzygote Häufigkeit von ALDH2*1/2*2 bei alkoholkranken Patienten viel geringer vorhanden (12,0%), und bei keinem alkoholkranken Patienten wurde der homozygote Genotyp ALDH2*2/2*2 festgestellt.[49]36 Studien an koreanischen, taiwanesischen und chinesischen Bevölkerungsgruppen haben durchweg gezeigt, dass der inaktive Typ des ALDH2-Allels (ALDH2*2) eine stark präventive Wirkung gegen Alkoholabhängigkeit hat, und dass Homozygotie dieses Allels fast vollständig verhindert, dass Personen Alkoholiker werden,[50]37 obwohl einige Studien seltene Fälle gemeldet haben, die homozygot für ALDH2*2 waren.[51]38[52]39[53]40
Der ALDH2-Polymorphismus ist auch mit alkoholbedingten Organschäden verbunden. Alkoholiker mit inaktivem ALDH2 haben ein hohes Risiko für Krebserkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts, wie z. B. Krebserkrankungen der Speiseröhre und des Oropharynx. Die wiederholte Exposition gegenüber Acetaldehyd, das eine stark kanzerogene Wirkung hat, erhöht das Risiko für Krebserkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts auch bei mittelschweren oder starken Trinkern, die sowohl mit den Trink- als auch mit den Rauchgewohnheiten korrelieren. Einige Studien legen nahe, dass inaktives ALDH2 zusätzlich das Risiko für Polyneuropathie und Schädigung des Zentralnervensystems erhöht[54]41[55]42.
Alkoholiker mit der inaktiven Form von ALDH2 zeigen interessante Eigenschaften. Persönlichkeitsmerkmale unterscheiden sich zwischen Alkoholikern mit aktivem ALDH2 und solchen mit inaktivem ALDH2: Alkoholiker mit inaktivem ALDH2 weisen im dreidimensionalen Persönlichkeitsfragebogen höhere Werte für Novelty Seeking (Neuheiten-Suche) und niedrigere Werte für die Vermeidung von Schäden auf.[56]43 Darüber hinaus entwickeln Alkoholiker mit inaktivem ALDH2 langsamer alkoholbedingte Symptome und Probleme als Alkoholiker mit aktivem ALDH2.[57]44 Hahn et al. untersuchten die Alkoholerwartungsskalen bei Alkoholikern mit aktivem und inaktivem ALDH2 und zeigten, dass die Skalenwerte für negative Alkoholerwartungen niedriger und die Skalenwerte für positive Alkoholerwartungen bei Alkoholikern mit inaktivem ALDH2 höher waren als bei Alkoholikern mit aktivem ALDH2.[58]45 Inaktives ALDH2 besitzt andere Eigenschaften, die diese Personen trotz der schmerzhaften Reaktion, die durch einen Mangel an ALDH2-Aktivität verursacht wird, dazu bringen, weiter zu trinken.
Im Vergleich zum ALDH2-Polymorphismus gibt es weniger Studien zum Zusammenhang zwischen dem ALDH1A1-Polymorphismus und Alkoholabhängigkeit. Der Mangel an ALDH1A1-Aktivität verursacht die gleiche Art von Flush wie bei Patienten mit inaktivem ALDH2.[59]46 Einige Studien haben gezeigt, dass Polymorphismen im ALDH1A1-Gen mit dem Risiko für Alkoholabhängigkeit und Trinkverhalten verbunden sind.[60]47[61]48[62]49[63]50
GABA-Rezeptoren
Es wird angenommen, dass die GABA-inhibitorische Neurotransmission die pharmakologischen Wirkungen von Alkohol im Gehirn vermittelt. Mehrere GABA-Rezeptorgene, einschließlich GABRG1, GABRA2, GABRA4 und GABRB1, clustern auf Chromosom 4p. Diese Region ist der Ort, an dem genetische Verknüpfungsstudien den Zusammenhang zur Alkoholabhängigkeit mit einem Mikrosatellitenmarker gezeigt haben (siehe oben).[64]5[65]6[66]7 Edenberg et al. führten eine Assoziationsstudie durch, die sich unter Verwendung von COGA-Studienproben auf genetische Marker in dieser Region konzentrierte, und berichteten, dass SNPs im GABRA2-Gen, das für die GABA-A-Rezeptor-Alpha-2-Untereinheit kodiert, mit einem erhöhten Risiko für Alkoholabhängigkeit verbunden war.[67]51 Ihre Ergebnisse deuten zudem an, dass SNPs in GABRA2 mit einer erhöhten Leistung im Beta-Frequenzband des EEG assoziiert waren – dies wird als Ausdruck der vererbbaren Anfälligkeit für Alkoholabhängigkeit angesehen. Mehrere nachfolgende Studien an Probanden aus verschiedenen Populationen haben den Zusammenhang zwischen GABRA2 und Alkoholabhängigkeit bestätigt,[68]52[69]53[70]54[71]55 obwohl nicht alle Studien diesen Zusammenhang replizierten.[72]56[73]57 Eine Haplotypanalyse ergab, dass ein Bindungsungleichgewicht zwischen den Markern in GABRA2 und denen im angrenzenden GABRG1-Gen-Bereich besteht, das für die GABA-A-Rezeptor-Gamma-1-Untereinheit kodiert, und dass die Assoziation zwischen GABRA2 und Alkoholabhängigkeit möglicherweise auf das Bindungsungleichgewicht mit GABRG1 zurückzuführen ist.[74]58 Darüber hinaus unterstützen einige Studien die Assoziation von GABRG1 mit einem Risiko für Alkoholabhängigkeit[75]59 und riskantem Alkoholkonsum.[76]60 Der Mechanismus der Wirkung von GABRG1- oder GABRA2-Varianten auf die Anfälligkeit für Alkoholabhängigkeit ist unklar, da in diesen Genen kein funktioneller Polymorphismus identifiziert wurde. Die meisten Loci, die mit Alkoholabhängigkeit in dieser Region assoziiert sind, sind möglicherweise nicht-kodierende SNP, welche die Genexpression der GABA-Untereinheit ändern könnten.[77]61
Es gibt einen weiteren Gencluster von GABA-Rezeptoren auf Chromosom 5q, einschließlich GABRA1, GABRA6, GABRB2 und GABRG2. Der Zusammenhang zwischen SNPs in diesen Genen und Alkoholabhängigkeit scheint weniger offensichtlich zu sein als in den oben betrachteten Genen auf Chromosom 4. Einige Studien deuten auf einen positiven Zusammenhang mit Alkoholabhängigkeit[78]62 oder phänotypähnlicher Alkoholabhängigkeit mit antisozialer Persönlichkeitsstörung (ASPD) hin.[79]63[80]64 Eine umfassende Studie, die SNP in dieser Region unter Verwendung von COGA-Proben analysierte, zeigte keinen Zusammenhang mit Alkoholabhängigkeit und ASPD.[81]65
Cholinerger Muskarinrezeptor-2
Der cholinerge Muskarinrezeptor-2 (CHRM2) befindet sich auf Chromosom 7q, wo frühere Verknüpfungsstudien eine Korrelation zu Alkoholabhängigkeit zeigten.[82]5[83]6 CHRM2 ist dasjenige Gen, an dem Polymorphismen in dieser Region in Assoziationsstudien repliziert wurden. Eine Assoziationsstudie mit COGA-Proben ergab, dass SNPs im CHRM2-Gen mit dem Risiko für Alkoholabhängigkeit verbunden war, sowie mit Major Depression.[84]66 Eine Replikationsstudie bestätigte den Zusammenhang zwischen CHRM2 und Alkoholabhängigkeit.[85]67 Eine weitere Analyse ergab, dass der Zusammenhang nur bei Alkoholikern mit komorbider Substanzabhängigkeit,[86]68 nicht jedoch bei Alkoholikern ohne komorbide Substanzabhängigkeit festgestellt wurde. Es ist wahrscheinlich, dass der Polymorphismus von CHRM2 mit einem Persönlichkeitsmerkmal oder einer komorbiden psychiatrischen Störung verbunden ist, die zu Alkoholabhängigkeit wie Drogenabhängigkeit, Major Depression oder ASPD führt.[87]69
Endogene Opioide und Opioid-Rezeptoren
Es wird angenommen, dass das endogene Opioidsystem eine wichtige Rolle bei der Vermittlung von Alkoholeffekten und der Entwicklung einer Drogenabhängigkeit spielt. Es gibt verschiedene Arten von Opioidrezeptoren, wovon der Opioidrezeptor µ1 (auch: mu1 (OPRM1)) ein besonders interessantes Kandidatengen darstellt, da es einen nicht-synonymen Polymorphismus (Aminosäurewechsel an dem betreffenden Codon) mit einer Veranlagung zum Aminosäuretausch von Asparagin zu Asparaginsäure (Asn40Asp) gibt, der funktionell zu sein scheint.[88]70 Dieser Polymorphismus wurde mit subjektiven Reaktionen auf Alkohol wie Verlangen (Craving) und Sensitivität assoziiert.[89]71[90]72[91]73[92]74 Die Ergebnisse von Fall-Kontroll-Studien sind gemischt, eine Meta-Analyse hingegen ergab, dass der Asn40Asp-SNP in OPRM1 das Risiko für Alkoholabhängigkeit nicht zu beeinflussen scheint.[93]75
Naltrexon, ein Opioidrezeptor-Antagonist, wird gelegentlich zur Behandlung von Alkoholabhängigkeit eingesetzt. Interessanterweise scheint der OPRM1-Polymorphismus das Ansprechen auf die Naltrexon-Behandlung bei Alkoholabhängigkeit zu beeinflussen. Oslin et al. berichteten, dass mit Naltrexon behandelte Patienten mit mindestens einem 40Asp-Allel von OPRM1 signifikant niedrigere Rückfallraten aufwiesen als Patienten mit dem Asn40Asn-Genotyp, wobei die Probengröße [Anzahl der Probanden] relativ klein war.[94]76 Anton et al. berichteten zudem, dass ein gutes klinisches Ergebnis einer Naltrexon-Behandlung nur bei Patienten mit mindestens einem 40Asp-Allel festgestellt wurde.[95]77 Die Interaktion wurde in einer koreanischen Population repliziert.[96]78 Eine andere Studie konnte die Interaktion nicht replizieren,[97]79 obwohl der Unterschied auf die Behandlungsdosis von Naltrexon zurückzuführen sein könnte. Darüber hinaus wurde berichtet, dass die Wirkung von Naltrexon auf die Alkoholempfindlichkeit bei nicht behandlungssuchenden starken Trinkern mit und ohne 40Asp-Allel unterschiedlich war.[98]72
Zusätzlich zu OPRM1 wurde in mehreren Studien untersucht, ob Polymorphismen endogener Opioidliganden und -rezeptoren mit dem Risiko einer Alkoholabhängigkeit verbunden sind. Xuei et al. berichteten, dass SNPs im Opioidrezeptor-Kappa-1 (OPRK1) und seinem Liganden Prodynorphin (PDYN) in einer Studie mit COGA-Probanden mit Alkoholabhängigkeit assoziiert waren.[99]80 Zhang et al. zeigten auch, dass ein SNP von OPRK1 mit Alkoholabhängigkeit assoziiert war,[100]81 obwohl eine andere Studie keine Assoziation mit OPRK1-Polymorphismen zeigte.[101]82 Die meisten Studien haben gezeigt, dass der Opioidrezeptor Delta-1 (OPRD1) wahrscheinlich nicht mit Alkoholabhängigkeit assoziiert ist,[102]82[103]83[104]84 obwohl eine einzelne Studie eine positive Assoziation zeigte.[105]81 Es gibt nur wenige Studien zum Nociceptinrezeptor (OPRL1), und es wurde gezeigt, dass die Ergebnisse sowohl positiv[106]85 als auch negativ[107]84 sind. Es gibt auch Studien, die auf einige Wirkungen von SNPs in Proopiomelanocortin (POMC)[108]86 und Präpronociceptin (PNOC)[109]84 hinweisen. Die Beziehung zwischen SNPs in diesen Genen und Alkoholabhängigkeit ist noch unklar. Weitere Analysen sind erforderlich, um festzustellen, ob Polymorphismen opioidbezogener Gene einen Einfluss auf die Anfälligkeit für Alkoholabhängigkeit haben.
Gene des Dopamin-Haushalts
Dopamin soll das Belohnungssystem in mesolimbischen Neuronen vermitteln, und zahlreiche Studien haben sich auf Gene konzentriert, die mit der Dopaminfunktion zusammenhängen. Der am häufigsten untersuchte Polymorphismus in diesen Genen war vermutlich der Taq1A-Polymorphismus (rs1800497) im Dopaminrezeptor D2 (DRD2)-Gen. Ursprünglich wurde angenommen, dass dieser Polymorphismus in der nicht-kodierenden Region des DRD2-Gens liegt, später wurde jedoch festgestellt, dass es sich um eine Missense-Mutation handelt, die sich in der kodierenden Region des Ankyrin Repeat and Kinase Domain Containing 1 (ANKK1)-Gens neben DRD2 befindet.[110]87 Assoziation zwischen dem ANKK1 / DRD2-TaqI-Polymorphismus und Alkoholabhängigkeit wurden erstmals Anfang der neunziger Jahre berichtet,[111]88 und eine Reihe von Studien haben versucht, diese Assoziation zu bestätigen, kamen jedoch zu gemischten Ergebnissen.[112]89[113]90[114]91[115]92 Eine Metaanalyse über 44 Assoziationsstudien berichtete über einen relativ geringen Effekt für eine Assoziation des A1-Allels mit Alkoholabhängigkeit,[116]92 aber dieser Polymorphismus hat wahrscheinlich keinen gewichtigen Einfluss auf die Pathologie der Alkoholabhängigkeit, wenn er mit der Vorstellung kombiniert wird, dass der TaqI-Polymorphismus die Funktion von DRD2 nicht beeinflusst.
Einige Studien legen nahe, dass der Polymorphismus des Dopamin-D4-Rezeptor-Gens (DRD4) mit dem Trinkverhalten zusammenhängt. DRD4 hat eine polymorphe 48-Basenpaar-variable Anzahl von Tandem-Repeats (Variable Number of Tandem Repeats, VNTR) in Exon 3, und die sieben Repeat-Allele stumpfen die intrazelluläre Reaktion auf Dopamin ab.[117]93 Der DRD4-VNTR-Polymorphismus scheint nicht direkt mit Alkoholabhängigkeit verbunden zu sein, könnte aber mit Alkohol-Craving[118]94 und Alkoholexzessen[119]95 in Verbindung stehen. Laucht et al. berichteten, dass die Auswirkungen des DRD4-VNTR-Polymorphismus auf das Trinkverhalten durch Suche nach Neuem (novelty seeking) vermittelt werden, ein bekanntes Persönlichkeitsmerkmal, das mit Alkoholmissbrauch zusammenhängt.[120]96
In Bezug auf Gene, die mit dem Metabolismus und der Elimination von Dopamin im neuronalen System zusammenhängen, wurden die Auswirkungen der Genpolymorphismen von Catechol-O-Methyltransferase (COMT) und Dopamintransporter (SLC6A3 / DAT1) untersucht. COMT enthält eine funktionelle Missense-Mutation (Val158Met), und mehrere Studien zeigten, dass das Allel mit niedriger Aktivität (Met158) mit dem Risiko einer spät einsetzenden männlichen Alkoholabhängigkeit,[121]97 hingegen früh einsetzender Alkoholabhängigkeit und Komorbidität mit Rauchen bei Frauen assoziiert war.[122]98[123]99 Eine Analyse mit größeren Probandenzahlen konnte jedoch den Zusammenhang zwischen COMT-Polymorphismus und Alkoholabhängigkeit nicht bestätigen.[124]100 DAT1 weist einen polymorphen VNTR-Ort in der nicht translatierten 3′-Region auf. Dieser VNTR-Polymorphismus scheint in der allgemeinen Fall-Kontroll-Studie nicht mit Alkoholabhängigkeit verbunden zu sein,[125]101 aber einige Studien legen nahe, dass neun wiederholte Allele von DAT1 mit schweren Symptomen beim Alkoholentzug[126]102[127]103[128]104[129]105 oder Alkoholikern mit einer väterlichen Vorgeschichte von Alkoholabhängigkeit assoziiert sind.[130]106
Gene des Serotonin-Haushalts
Es wird angenommen, dass Serotonin (5-Hydroxytryptamin, 5-HT) das Verlangen nach Alkohol und das Trinkverhalten moduliert. Der am besten untersuchte Genpolymorphismus im Zusammenhang mit dem Serotoninsystem ist die Insertions-/Deletionsvariante (serotonin-transporter-linked polymorphic region, 5-HTTLPR) in der Promotorregion des Serotonintransporter-Gens (SLC6A4 / 5-HTT). Das kurze (S)-Allel hat eine geringere Transkriptionsaktivität des 5-HTT-Gens als das lange (L)-Allel.[131]107 Es wurde berichtet, dass dieser Polymorphismus mit mehreren psychiatrischen Störungen und Persönlichkeitsmerkmalen wie Major Depression und Selbstmord assoziiert ist.[132]108[133]109 Ergebnisse von Assoziationsstudien, die den Zusammenhang zwischen diesem Polymorphismus und Alkoholabhängigkeit untersuchten, sind inkonsistent, aber eine Metaanalyse von 17 Primärstudien zeigte, dass eine Häufung des S-Allels mit dem Risiko einer Alkoholabhängigkeit in signifikantem Zusammenhang steht. Bei Personen mit einer komorbiden Psychopathologie, einem frühen Auftreten oder einer verstärkten Alkoholabhängigkeit wurde eine deutliche Assoziation mit dem S-Allel festgestellt.[134]110
Einige Studien weisen darauf hin, dass Polymorphismen im Serotonin-2A-Rezeptor (HTR2A) und im Serotonin-1B-Rezeptor (HTR1B) mit einem Subtyp der Alkoholabhängigkeit assoziiert sind, diese Polymorphismen scheinen jedoch nicht mit dem allgemeinen Risiko einer Alkoholabhängigkeit verbunden zu sein.[135]36[136]111 Enoch et al. berichteten, dass der Polymorphismus des 5-HT3-Rezeptor-Gens mit dem Risiko einer Alkoholabhängigkeit verbunden war.[137]112 Der 5-HT3-Rezeptor kann mit 5-HT3A- (HTR3A) und 5-HT3B- (HTR3B) Untereinheiten in der Amygdala, dem Caudate und dem Hippocampus heteromer sein. Es gibt einen Missense-SNP (Tyr129Ser). Das Ser129-Allel bewirkt eine erhöhte Funktion von 5-HT3-Rezeptoren. Eine Fall-Kontroll-Studie in einer afroamerikanischen Bevölkerungsgruppe zeigte, dass das Ser129-Allel mit einem Risikoanstieg für Alkoholabhängigkeit assoziiert war. Ein anderer Bericht legte nahe, dass ein anderes SNP im HTR3B-Gen mit einer Alkoholabhängigkeit bei ASPD (antisocial personality disorder) assoziiert war.[138]113
Genomweite Assoziationsstudien (GWAS)
GWAS ist eine leistungsstarke und vielversprechende Methode zur Abklärung von Genen, die komplexen genetischen Merkmalen zugrunde liegen. Der Abschluss des HapMap-Projekts und Fortschritte bei den Genotypisierungswerkzeugen ermöglichen die umfassende Genomkartierung von SNPs und die hypothesenfreie Identifizierung von Genen, die das Risiko polygener Erkrankungen beeinflussen. So wurden mehrere GWAS veröffentlicht,[139]114[140]115[141]116[142]117 die sich auf Alkoholabhängigkeit konzentrierten (siehe Tabelle 1).
| Stichprobengröße | Quelle | Analysierte SNPs | Replikations-probengröße | Befunde | |
|---|---|---|---|---|---|
| Johnson et al. (2006)[143]114 | 120 EA Fälle 160 EA Kontrollen | COGA | 104.268 | ohne | 188 SNPs in 51 Regionen entsprachen den Kriterien (t-Wert >3, clustering) |
| Treutlein et al. (2009)[144]115 | 487 Fälle, männlich, Frühstadium 1358 Kontrollen | Deutsche Bevölkerung | 524.396 | 1024 Fälle, männlich; 996 Kontrollen | 2 SNPs im PECR-Gen zeigten genomweite Signifikanz |
| Bierut et al. (2010)[145]116 | 1235 EA Fälle 662 AA Fälle 1433 EA Kontrollen 499 AA Kontrollen | SAGE (COGA, FSCD, COGEND) | 948.658 | 258 Familien; 487 deutsche Fälle; 1358 deutsche Kontrollen | Keine SNPs zeigten genomweite Signifikanz; 15 SNPs mit P < 10−5 in GWAS-Analyse |
| Edenberg et al. (2010)[146]117 | 847 EA Fälle 345 AA Fälle 552 EA Kontrollen 140 AA Kontrollen | COGA | 853.375 (EA) 941.298 (AA) | 262 Familien | Keine SNPs zeigten genomweite Signifikanz; 11 SNPs mit P < 10−5 in GWAS-Analyse; Eine Region auf Chromosom 11 zeigte SNPs mit niedrigem P‐Wert |
Der erste Versuch eines genomweiten Assoziationsscans auf Alkoholabhängigkeit wurde 2006 von Johnson und Kollegen berichtet.[147]114 Sie untersuchten 104.268 SNPs gepoolter Proben von 120 Fällen von Alkoholabhängigkeit und 160 Kontrollen aus der COGA-Studie. Die Ergebnisse zeigten, dass 188 SNP-Cluster in 51 Regionen ihre Signifikanzkriterien erfüllten, obwohl die Probengröße und die Anzahl der SNP-Marker relativ gering waren; darunter fanden sich u.a. Gene, deren Produkte an der zellulären Signalübertragung, Genregulation, Entwicklung und Zelladhäsion beteiligt sind.
Treutlein et al. berichteten über GWAS-Ergebnisse unter Verwendung deutscher Probanden und Kontrollen.[148]115 Sie testeten zunächst 524.396 SNPs von 487 männlichen stationären Patienten zu Beginn einer Alkoholabhängigkeit unter 28 Jahren, und 1358 Kontrollen. Die Ergebnisse zeigten 121 SNP mit einem nominalen P <10−4. 15 von ihnen wurden im Follow-up-Probensatz bestätigt. Die genomweite Signifikanz der GWAS- und Folgeproben wurde in zwei SNPs nachgewiesen, die in der 3′-flankierenden Region des Gens Peroxisomale trans-2-Enol-CoA-Reduktase (PECR) der Chromosomenregion 2q35 liegen.
Im Jahr 2010 wurden zwei Berichte über GWAS zur Alkoholabhängigkeit veröffentlicht. Bierut et al. testeten mittels GWAS 948.658 SNPs von 1897 Fällen und 1932 Kontrollen aus der „Study of Addiction: Genetics and Environment“ (SAGE)-Studie, welche Daten aus COGA, der Familienstudie zur Kokainabhängigkeit (Family Study of Cocaine Dependence, FSCD) und der kollaborativen genetischen Studie zur Nikotinabhängigkeit (Collaborative Genetic Study of Nicotine Dependence, COGEND) enthielten.[149]116 Diese große Studie identifizierte 15 SNP mit P <10–5 in der GWAS-Analyse, aber keine von ihnen zeigte eine signifikante Assoziation in der Replikationsphase. Edenberg et al. berichteten über GWAS von COGA-Proben, die 847 europäisch-amerikanische Fälle und 552 europäisch-amerikanische Kontrollen sowie 345 afroamerikanische Fälle und 140 afroamerikanische Kontrollen umfassten.[150]117 Keiner der SNP erfüllte herkömmliche Kriterien für eine genomweite Signifikanz, die stärkste Assoziation wurde im Bereich von Chromosom 11 gefunden.
Ergebnisse
Diese Studien fanden kein spezifisches Gen, das einen konsistent-signifikanten Zusammenhang zwischen den Studien zeigte. Einer der möglichen Gründe für diesen Mangel an Befunden ist, dass es ethnische und geschlechtsspezifische Unterschiede bei den Probanden gab und der Phänotyp der Alkoholabhängigkeit in den Studien möglicherweise unterschiedlich war. Darüber hinaus benötigt die GWAS-Analyse aufgrund der Korrektur für Mehrfachvergleiche einer großen Anzahl von SNP einen niedrigen Schwellenwert für die P-Wert-Signifikanz. Eine sorgfältige Metaanalyse würde zusätzliche Möglichkeiten bieten, SNP im Zusammenhang mit Alkoholabhängigkeit anhand mehrerer GWAS-Ergebnisse zu identifizieren.
Diskussion
Seit drei Jahrzehnten häufen sich die Hinweise, dass mehrere Gene mit der Ausprägung einer Alkoholabhängigkeit assoziiert sind. Einer der erfolgreichsten Befunde ist, dass Polymorphismen in ALDH2 und ADH1B das Risiko einer Alkoholabhängigkeit beeinflussen. Assoziationsstudien haben diese Verbindungen konsequent bestätigt. Es ist interessant, dass Personen, die trotz eines schützenden Genotyps eine Alkoholabhängigkeit entwickeln können, Unterscheidungsmerkmale aufweisen; deren Untersuchung könnte eine Unterscheidung des pathologischen Mechanismus der Krankheit vom Alkoholstoffwechsel ermöglichen. Darüber hinaus ist GABRA2 ein vielversprechendes Gen. Die Assoziation zwischen dem GABRA2-Polymorphismus und einer Alkoholabhängigkeit wurde in mehreren Assoziationsstudien sowie in einer Gesamtgenomstudie reproduziert. Der GABA-Rezeptor ist ein primäres Ziel für Verhaltensänderungen unter Alkohol. Daher spielt eine funktionelle Änderung des GABA-Rezeptors wahrscheinlich eine wichtige Rolle bei Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit. Die Ergebnisse der Assoziationen zwischen anderen Genen und der Alkoholabhängigkeit sind in den Studien weniger konsistent, und eine weitere Datenerfassung ist erforderlich, um die Wirkung von Genpolymorphismen zu identifizieren.
Einer der Hauptgründe für inkonsistente Ergebnisse in Assoziationsstudien ist, dass Alkoholabhängigkeit eine heterogene Krankheit ist. Die Vielzahl von Subtypen, die mit verschiedenen genetischen Risikofaktoren assoziiert sind, kann die Unterschiede eines bestimmten genetischen Faktors in Fall-Kontroll-Designs maskieren. Die Klassifizierung der Alkoholabhängigkeit in einen homogeneren Phänotyp ist ein guter Weg, um dieses Problem zu lösen. Es wurden verschiedene typologische Konzepte vorgeschlagen, wie Alkoholiker vom Typ I / Typ II[151]118 oder Alkoholiker mit / ohne ASPD.[152]119 Die Untersuchung biologischer Endophänotypen, die mit dem genetischen Risiko einer Alkoholabhängigkeit verbunden sind, ist ebenfalls eine Lösung. Beispielsweise sind die P300-Amplitude von ERP120[153]120 oder Gehirnwellen[154]121[155]122 im EEG leistungsstarke Werkzeuge, mit denen die Heterogenität des Alkoholismus eingegrenzt werden kann. Ein Nachteil eines solchen Klassifizierungssystems besteht darin, dass jeder Phänotyp eine begrenzte Population abdeckt. Diese Strategie bietet jedoch zusätzliche Möglichkeiten zum Nachweis kleiner bis mittelschwerer genetischer Faktoren.
Quellen
| 1 Kendler KS, Heath AC, Neale MC, Kessler RC, Eaves LJ. A population-based twin study of alcoholism in women. JAMA 1992; 268: 1877– 1882. |
| 2 Kendler KS, Prescott CA, Neale MC, Pedersen NL. Temperance board registration for alcohol abuse in a national sample of Swedish male twins, born 1902 to 1949. Arch. Gen. Psychiatry 1997; 54: 178– 184. |
| 3 Heath AC, Bucholz KK, Madden PA et al. Genetic and environmental contributions to alcohol dependence risk in a national twin sample: consistency of findings in women and men. Psychol. Med. 1997; 27: 1381– 1396. |
| 4 Edenberg HJ, Foroud T. The genetics of alcoholism: identifying specific genes through family studies. Addict. Biol. 2006; 11: 386– 396. |
| 5 Reich T, Edenberg HJ, Goate A et al. Genome-wide search for genes affecting the risk for alcohol dependence. Am. J. Med. Genet. 1998; 81: 207– 215. |
| 6 Foroud T, Edenberg HJ, Goate A et al. Alcoholism susceptibility loci: confirmation studies in a replicate sample and further mapping. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2000; 24: 933– 945. |
| 7 Long JC, Knowler WC, Hanson RL et al. Evidence for genetic linkage to alcohol dependence on chromosomes 4 and 11 from an autosome-wide scan in an American Indian population. Am. J. Med. Genet. 1998; 81: 216– 221. |
| 8 Ehlers CL, Gilder DA, Wall TL, Phillips E, Feiler H, Wilhelmsen KC. Genomic screen for loci associated with alcohol dependence in Mission Indians. Am. J. Med. Genet. B. Neuropsychiatr. Genet. 2004; 129B: 110– 115. |
| 9 Hill SY, Shen S, Zezza N, Hoffman EK, Perlin M, Allan W. A genome wide search for alcoholism susceptibility genes. Am. J. Med. Genet. B. Neuropsychiatr. Genet. 2004; 128B: 102– 113. |
| 10 Prescott CA, Sullivan PF, Kuo PH et al. Genomewide linkage study in the Irish affected sib pair study of alcohol dependence: evidence for a susceptibility region for symptoms of alcohol dependence on chromosome 4. Mol. Psychiatry 2006; 11: 603– 611. |
| 11 Gelernter J, Kranzler HR, Panhuysen C et al. Dense genomewide linkage scan for alcohol dependence in African Americans: significant linkage on chromosome 10. Biol. Psychiatry 2009; 65: 111– 115. |
| 12 Almasy L, Porjesz B, Blangero J et al. Genetics of event-related brain potentials in response to a semantic priming paradigm in families with a history of alcoholism. Am. J. Hum. Genet. 2001; 68: 128– 135. |
| 13 Begleiter H, Porjesz B, Reich T et al. Quantitative trait loci analysis of human event-related brain potentials: P3 voltage. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1998; 108: 244– 250. |
| 14 Porjesz B, Almasy L, Edenberg HJ et al. Linkage disequilibrium between the beta frequency of the human EEG and a GABAA receptor gene locus. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2002; 99: 3729– 3733. |
| 15 Porjesz B, Begleiter H, Wang K et al. Linkage and linkage disequilibrium mapping of ERP and EEG phenotypes. Biol. Psychol. 2002; 61: 229– 248. |
| 16 Schuckit MA, Edenberg HJ, Kalmijn J et al. A genome-wide search for genes that relate to a low level of response to alcohol. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2001; 25: 323– 329. |
| 17 Wilhelmsen KC, Schuckit M, Smith TL et al. The search for genes related to a low-level response to alcohol determined by alcohol challenges. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2003; 27: 1041– 1047. |
| 18 Saccone NL, Kwon JM, Corbett J et al. A genome screen of maximum number of drinks as an alcoholism phenotype. Am. J. Med. Genet. 2000; 96: 632– 637. |
| 19 Osier MV, Pakstis AJ, Soodyall H et al. A global perspective on genetic variation at the ADH genes reveals unusual patterns of linkage disequilibrium and diversity. Am. J. Hum. Genet. 2002; 71: 84– 99. |
| 20 Yoshida A. Genetic polymorphisms of alcohol metabolizing enzymes related to alcohol sensitivity and alcoholic diseases. Alcohol Alcohol. 1994; 29: 693– 696. |
| 21 Thomasson HR, Beard JD, Li TK. ADH2 gene polymorphisms are determinants of alcohol pharmacokinetics. Alcohol. Clin. Exp. Res. 1995; 19: 1494– 1499. |
| 22 Rivera-Meza M, Quintanilla ME, Tampier L, Mura CV, Sapag A, Israel Y. Mechanism of protection against alcoholism by an alcohol dehydrogenase polymorphism: development of an animal model. FASEB J. 2010; 24: 266– 274. |
| 23 Edenberg HJ, Xuei X, Chen HJ et al. Association of alcohol dehydrogenase genes with alcohol dependence: a comprehensive analysis. Hum. Mol. Genet. 2006; 15: 1539– 1549. |
| 24 Wall TL, Carr LG, Ehlers CL. Protective association of genetic variation in alcohol dehydrogenase with alcohol dependence in Native American Mission Indians. Am. J. Psychiatry 2003; 160: 41– 46. |
| 25 Konishi T, Luo HR, Calvillo M, Mayo MS, Lin KM, Wan YJ. ADH1B*1, ADH1C*2, DRD2 (-141C Ins), and 5-HTTLPR are associated with alcoholism in Mexican American men living in Los Angeles. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2004; 28: 1145– 1152. |
| 26 Mulligan CJ, Robin RW, Osier MV et al. Allelic variation at alcohol metabolism genes (ADH1B, ADH1C, ALDH2) and alcohol dependence in an American Indian population. Hum. Genet. 2003; 113: 325– 336. |
| 27 Zintzaras E, Stefanidis I, Santos M, Vidal F. Do alcohol-metabolizing enzyme gene polymorphisms increase the risk of alcoholism and alcoholic liver disease? Hepatology 2006; 43: 352– 361. |
| 28 Osier M, Pakstis AJ, Kidd JR et al. Linkage disequilibrium at the ADH2 and ADH3 loci and risk of alcoholism. Am. J. Hum. Genet. 1999; 64: 1147– 1157. |
| 29 Montane-Jaime K, Moore S, Shafe S et al. ADH1C*2 allele is associated with alcohol dependence and elevated liver enzymes in Trinidad and Tobago. Alcohol 2006; 39: 81– 86. |
| 30 Guindalini C, Scivoletto S, Ferreira RG et al. Association of genetic variants in alcohol dehydrogenase 4 with alcohol dependence in Brazilian patients. Am. J. Psychiatry 2005; 162: 1005– 1007. |
| 31 Luo X, Kranzler HR, Zuo L, Lappalainen J, Yang BZ, Gelernter J. ADH4 gene variation is associated with alcohol dependence and drug dependence in European Americans: results from HWD tests and case-control association studies. Neuropsychopharmacology 2006; 31: 1085– 1095. |
| 32 Preuss UW, Ridinger M, Rujescu D et al. Association of ADH4 genetic variants with alcohol dependence risk and related phenotypes: results from a larger multicenter association study. Addict. Biol. 2010; doi: 10.1111/j.1369-1600.2010.00236.x. |
| 33 Vasiliou V, Pappa A, Petersen DR. Role of aldehyde dehydrogenases in endogenous and xenobiotic metabolism. Chem. Biol. Interact. 2000; 129: 1– 19. |
| 34 Yoshida A. Molecular genetics of human aldehyde dehydrogenase. Pharmacogenetics 1992; 2: 139– 147. |
| 35 Higuchi S, Matsushita S, Muramatsu T, Murayama M, Hayashida M. Alcohol and aldehyde dehydrogenase genotypes and drinking behavior in Japanese. Alcohol. Clin. Exp. Res. 1996; 20: 493– 497. |
| 36 Nakamura T, Matsushita S, Nishiguchi N, Kimura M, Yoshino A, Higuchi S. Association of a polymorphism of the 5HT2A receptor gene promoter region with alcohol dependence. Mol. Psychiatry 1999; 4: 85– 88. |
| 37 Higuchi S, Matsushita S, Masaki T et al. Influence of genetic variations of ethanol-metabolizing enzymes on phenotypes of alcohol-related disorders. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2004; 1025: 472– 480. |
| 38 Chen YC, Lu RB, Peng GS et al. Alcohol metabolism and cardiovascular response in an alcoholic patient homozygous for the ALDH2*2 variant gene allele. Alcohol. Clin. Exp. Res. 1999; 23: 1853– 1860. |
| 39 Lu RB, Ko HC, Lee JF et al. No alcoholism-protection effects of ADH1B*2 allele in antisocial alcoholics among Han Chinese in Taiwan. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2005; 29: 2101– 2107. |
| 40 Luczak SE, Wall TL, Cook TA, Shea SH, Carr LG. ALDH2 status and conduct disorder mediate the relationship between ethnicity and alcohol dependence in Chinese, Korean, and White American college students. J. Abnorm. Psychol. 2004; 113: 271– 278. |
| 41 Masaki T, Mochizuki H, Matsushita S, Yokoyama A, Kamakura K, Higuchi S. Association of aldehyde dehydrogenase-2 polymorphism with alcoholic polyneuropathy in humans. Neurosci. Lett. 2004; 363: 288– 290. |
| 42 Mochizuki H, Masaki T, Yokoyama A et al. Prolonged central sensory conduction time in alcoholics with hypoactive aldehyde dehydrogenase-2. Neurosci. Res. 2004; 50: 233– 236. |
| 43 Kimura M, Sawayama T, Matsushita S, Higuchi S, Kashima H. Association between personality traits and ALDH2 polymorphism in Japanese male alcoholics. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2009; 33: 799– 803. |
| 44 Murayama M, Matsushita S, Muramatsu T, Higuchi S. Clinical characteristics and disease course of alcoholics with inactive aldehyde dehydrogenase-2. Alcohol. Clin. Exp. Res. 1998; 22: 524– 527. |
| 45 Hahn CY, Huang SY, Ko HC et al. Acetaldehyde involvement in positive and negative alcohol expectancies in Han Chinese persons with alcoholism. Arch. Gen. Psychiatry 2006; 63: 817– 823. |
| 46 Yoshida A, Dave V, Ward RJ, Peters TJ. Cytosolic aldehyde dehydrogenase (ALDH1) variants found in alcohol flushers. Ann. Hum. Genet. 1989; 53: 1– 7. |
| 47 Ehlers CL, Spence JP, Wall TL, Gilder DA, Carr LG. Association of ALDH1 promoter polymorphisms with alcohol-related phenotypes in southwest California Indians. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2004; 28: 1481– 1486. |
| 48 Lind PA, Eriksson CJ, Wilhelmsen KC. The role of aldehyde dehydrogenase-1 (ALDH1A1) polymorphisms in harmful alcohol consumption in a Finnish population. Hum. Genomics 2008; 3: 24– 35. |
| 49 Moore S, Montane-Jaime K, Shafe S et al. Association of ALDH1 promoter polymorphisms with alcohol-related phenotypes in Trinidad and Tobago. J. Stud. Alcohol Drugs 2007; 68: 192– 196. |
| 50 Spence JP, Liang T, Eriksson CJ et al. Evaluation of aldehyde dehydrogenase 1 promoter polymorphisms identified in human populations. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2003; 27: 1389– 1394. |
| 51 Edenberg HJ, Dick DM, Xuei X et al. Variations in GABRA2, encoding the alpha 2 subunit of the GABA(A) receptor, are associated with alcohol dependence and with brain oscillations. Am. J. Hum. Genet. 2004; 74: 705– 714. |
| 52 Covault J, Gelernter J, Hesselbrock V, Nellissery M, Kranzler HR. Allelic and haplotypic association of GABRA2 with alcohol dependence. Am. J. Med. Genet. B. Neuropsychiatr. Genet. 2004; 129B: 104– 109. |
| 53 Fehr C, Sander T, Tadic A et al. Confirmation of association of the GABRA2 gene with alcohol dependence by subtype-specific analysis. Psychiatr. Genet. 2006; 16: 9– 17. |
| 54 Lappalainen J, Krupitsky E, Remizov M et al. Association between alcoholism and gamma-amino butyric acid alpha2 receptor subtype in a Russian population. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2005; 29: 493– 498. |
| 55 Soyka M, Preuss UW, Hesselbrock V, Zill P, Koller G, Bondy B. GABA-A2 receptor subunit gene (GABRA2) polymorphisms and risk for alcohol dependence. J. Psychiatr. Res. 2008; 42: 184– 191. |
| 56 Drgon T, D’Addario C, Uhl GR. Linkage disequilibrium, haplotype and association studies of a chromosome 4 GABA receptor gene cluster: candidate gene variants for addictions. Am. J. Med. Genet. B. Neuropsychiatr. Genet. 2006; 141B: 854– 860. |
| 57 Matthews AG, Hoffman EK, Zezza N, Stiffler S, Hill SY. The role of the GABRA2 polymorphism in multiplex alcohol dependence families with minimal comorbidity: within-family association and linkage analyses. J. Stud. Alcohol Drugs 2007; 68: 625– 633. |
| 58 Covault J, Gelernter J, Jensen K, Anton R, Kranzler HR. Markers in the 5′-region of GABRG1 associate to alcohol dependence and are in linkage disequilibrium with markers in the adjacent GABRA2 gene. Neuropsychopharmacology 2008; 33: 837– 848. |
| 59 Enoch MA, Hodgkinson CA, Yuan Q, Albaugh B, Virkkunen M, Goldman D. GABRG1 and GABRA2 as independent predictors for alcoholism in two populations. Neuropsychopharmacology 2009; 34: 1245– 1254. |
| 60 Ray LA, Hutchison KE. Associations among GABRG1, level of response to alcohol, and drinking behaviors. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2009; 33: 1382– 1390. |
| 61 Haughey HM, Ray LA, Finan P, Villanueva R, Niculescu M, Hutchison KE. Human gamma-aminobutyric acid A receptor alpha2 gene moderates the acute effects of alcohol and brain mRNA expression. Genes Brain Behav. 2008; 7: 447– 454. |
| 62 Loh EW, Smith I, Murray R, McLaughlin M, McNulty S, Ball D. Association between variants at the GABAAbeta2, GABAAalpha6 and GABAAgamma2 gene cluster and alcohol dependence in a Scottish population. Mol. Psychiatry 1999; 4: 539– 544. |
| 63 Loh EW, Higuchi S, Matsushita S, Murray R, Chen CK, Ball D. Association analysis of the GABA(A) receptor subunit genes cluster on 5q33-34 and alcohol dependence in a Japanese population. Mol. Psychiatry 2000; 5: 301– 307. |
| 64 Sander T, Ball D, Murray R et al. Association analysis of sequence variants of GABA(A) alpha6, beta2, and gamma2 gene cluster and alcohol dependence. Alcohol. Clin. Exp. Res. 1999; 23: 427– 431. |
| 65 Dick DM, Edenberg HJ, Xuei X et al. No association of the GABAA receptor genes on chromosome 5 with alcoholism in the collaborative study on the genetics of alcoholism sample. Am. J. Med. Genet. B. Neuropsychiatr. Genet. 2005; 132B: 24– 28. |
| 66 Wang JC, Hinrichs AL, Stock H et al. Evidence of common and specific genetic effects: association of the muscarinic acetylcholine receptor M2 (CHRM2) gene with alcohol dependence and major depressive syndrome. Hum. Mol. Genet. 2004; 13: 1903– 1911. |
| 67 Luo X, Kranzler HR, Zuo L, Wang S, Blumberg HP, Gelernter J. CHRM2 gene predisposes to alcohol dependence, drug dependence and affective disorders: results from an extended case-control structured association study. Hum. Mol. Genet. 2005; 14: 2421– 2434. |
| 68 Dick DM, Agrawal A, Wang JC et al. Alcohol dependence with comorbid drug dependence: genetic and phenotypic associations suggest a more severe form of the disorder with stronger genetic contribution to risk. Addiction 2007; 102: 1131– 1139. |
| 69 Dick DM, Aliev F, Wang JC et al. Using dimensional models of externalizing psychopathology to aid in gene identification. Arch. Gen. Psychiatry 2008; 65: 310– 318. |
| 70 Bond C, LaForge KS, Tian M et al. Single-nucleotide polymorphism in the human mu opioid receptor gene alters beta-endorphin binding and activity: possible implications for opiate addiction. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1998; 95: 9608– 9613. |
| 71 Ehlers CL, Lind PA, Wilhelmsen KC. Association between single nucleotide polymorphisms in the mu opioid receptor gene (OPRM1) and self-reported responses to alcohol in American Indians. BMC Med. Genet. 2008; 9: 35. |
| 72 Ray LA, Hutchison KE. Effects of naltrexone on alcohol sensitivity and genetic moderators of medication response: a double-blind placebo-controlled study. Arch. Gen. Psychiatry 2007; 64: 1069– 1077. |
| 73 Ray LA, Miranda R Jr, Tidey JW et al. Polymorphisms of the mu-opioid receptor and dopamine D4 receptor genes and subjective responses to alcohol in the natural environment. J. Abnorm. Psychol. 2010; 119: 115– 125. |
| 74 van den Wildenberg E, Wiers RW, Dessers J et al. A functional polymorphism of the mu-opioid receptor gene (OPRM1) influences cue-induced craving for alcohol in male heavy drinkers. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2007; 31: 1– 10. |
| 75 Arias A, Feinn R, Kranzler HR. Association of an Asn40Asp (A118G) polymorphism in the mu-opioid receptor gene with substance dependence: a meta-analysis. Drug Alcohol Depend. 2006; 83: 262– 268. |
| 76 Oslin DW, Berrettini W, Kranzler HR et al. A functional polymorphism of the mu-opioid receptor gene is associated with naltrexone response in alcohol-dependent patients. Neuropsychopharmacology 2003; 28: 1546– 1552. |
| 77 Anton RF, Oroszi G, O’Malley S et al. An evaluation of mu-opioid receptor (OPRM1) as a predictor of naltrexone response in the treatment of alcohol dependence: results from the Combined Pharmacotherapies and Behavioral Interventions for Alcohol Dependence (COMBINE) study. Arch. Gen. Psychiatry 2008; 65: 135– 144. |
| 78 Kim SG, Kim CM, Choi SW et al. A micro opioid receptor gene polymorphism (A118G) and naltrexone treatment response in adherent Korean alcohol-dependent patients. Psychopharmacology (Berl) 2009; 201: 611– 618. |
| 79 Gelernter J, Gueorguieva R, Kranzler HR et al. Opioid receptor gene (OPRM1, OPRK1, and OPRD1) variants and response to naltrexone treatment for alcohol dependence: results from the VA Cooperative Study. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2007; 31: 555– 563. |
| 80 Xuei X, Dick D, Flury-Wetherill L et al. Association of the kappa-opioid system with alcohol dependence. Mol. Psychiatry 2006; 11: 1016– 1024. |
| 81 Zhang H, Kranzler HR, Yang BZ, Luo X, Gelernter J. The OPRD1 and OPRK1 loci in alcohol or drug dependence: OPRD1 variation modulates substance dependence risk. Mol. Psychiatry 2008; 13: 531– 543. |
| 82 Loh EW, Fann CS, Chang YT, Chang CJ, Cheng AT. Endogenous opioid receptor genes and alcohol dependence among Taiwanese Han. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2004; 28: 15– 19. |
| 83 Franke P, Nothen MM, Wang T et al. Human delta-opioid receptor gene and susceptibility to heroin and alcohol dependence. Am. J. Med. Genet. 1999; 88: 462– 464. |
| 84 Xuei X, Flury-Wetherill L, Bierut L et al. The opioid system in alcohol and drug dependence: family-based association study. Am. J. Med. Genet. B. Neuropsychiatr. Genet. 2007; 144B: 877– 884. |
| 85 Huang J, Young B, Pletcher MT, Heilig M, Wahlestedt C. Association between the nociceptin receptor gene (OPRL1) single nucleotide polymorphisms and alcohol dependence. Addict. Biol. 2008; 13: 88– 94. |
| 86 Racz I, Schurmann B, Karpushova A et al. The opioid peptides enkephalin and beta-endorphin in alcohol dependence. Biol. Psychiatry 2008; 64: 989– 997. |
| 87 Neville MJ, Johnstone EC, Walton RT. Identification and characterization of ANKK1: a novel kinase gene closely linked to DRD2 on chromosome band 11q23.1. Hum. Mutat. 2004; 23: 540– 545. |
| 88 Blum K, Noble EP, Sheridan PJ et al. Allelic association of human dopamine D2 receptor gene in alcoholism. JAMA 1990; 263: 2055– 2060. |
| 89 Comings DE, Comings BG, Muhleman D et al. The dopamine D2 receptor locus as a modifying gene in neuropsychiatric disorders. JAMA 1991; 266: 1793– 1800. |
| 90 Gelernter J, O’Malley S, Risch N et al. No association between an allele at the D2 dopamine receptor gene (DRD2) and alcoholism. JAMA 1991; 266: 1801– 1807. |
| 91 Noble EP. Addiction and its reward process through polymorphisms of the D2 dopamine receptor gene: a review. Eur. Psychiatry 2000; 15: 79– 89. |
| 92 Smith L, Watson M, Gates S, Ball D, Foxcroft D. Meta-analysis of the association of the Taq1A polymorphism with the risk of alcohol dependency: a HuGE gene-disease association review. Am. J. Epidemiol. 2008; 167: 125– 138. |
| 93 Asghari V, Sanyal S, Buchwaldt S, Paterson A, Jovanovic V, Van Tol HH. Modulation of intracellular cyclic AMP levels by different human dopamine D4 receptor variants. J. Neurochem. 1995; 65: 1157– 1165. |
| 94 Hutchison KE, McGeary J, Smolen A, Bryan A, Swift RM. The DRD4 VNTR polymorphism moderates craving after alcohol consumption. Health Psychol. 2002; 21: 139– 146. |
| 95 Vaughn MG, Beaver KM, DeLisi M, Howard MO, Perron BE. Dopamine D4 receptor gene exon III polymorphism associated with binge drinking attitudinal phenotype. Alcohol 2009; 43: 179– 184. |
| 96 Laucht M, Becker K, Blomeyer D, Schmidt MH. Novelty seeking involved in mediating the association between the dopamine D4 receptor gene exon III polymorphism and heavy drinking in male adolescents: results from a high-risk community sample. Biol. Psychiatry 2007; 61: 87– 92. |
| 97 Tiihonen J, Hallikainen T, Lachman H et al. Association between the functional variant of the catechol-O-methyltransferase (COMT) gene and type 1 alcoholism. Mol. Psychiatry 1999; 4: 286– 289. |
| 98 Wang T, Franke P, Neidt H et al. Association study of the low-activity allele of catechol-O-methyltransferase and alcoholism using a family-based approach. Mol. Psychiatry 2001; 6: 109– 111. |
| 99 Enoch MA, Waheed JF, Harris CR, Albaugh B, Goldman D. Sex differences in the influence of COMT Val158Met on alcoholism and smoking in plains American Indians. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2006; 30: 399– 406. |
| 100 Foroud T, Wetherill LF, Dick DM et al. Lack of association of alcohol dependence and habitual smoking with catechol-O-methyltransferase. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2007; 31: 1773– 1779. |
| 101 van der Zwaluw CS, Engels RC, Buitelaar J, Verkes RJ, Franke B, Scholte RH. Polymorphisms in the dopamine transporter gene (SLC6A3/DAT1) and alcohol dependence in humans: a systematic review. Pharmacogenomics 2009; 10: 853– 866. |
| 102 Gorwood P, Limosin F, Batel P, Hamon M, Ades J, Boni C. The A9 allele of the dopamine transporter gene is associated with delirium tremens and alcohol-withdrawal seizure. Biol. Psychiatry 2003; 53: 85– 92. |
| 103 Le Strat Y, Ramoz N, Pickering P et al. The 3′ part of the dopamine transporter gene DAT1/SLC6A3 is associated with withdrawal seizures in patients with alcohol dependence. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2008; 32: 27– 35. |
| 104 Sander T, Harms H, Podschus J et al. Allelic association of a dopamine transporter gene polymorphism in alcohol dependence with withdrawal seizures or delirium. Biol. Psychiatry 1997; 41: 299– 304. |
| 105 Schmidt LG, Harms H, Kuhn S, Rommelspacher H, Sander T. Modification of alcohol withdrawal by the A9 allele of the dopamine transporter gene. Am. J. Psychiatry 1998; 155: 474– 478. |
| 106 Vaske J, Beaver KM, Wright JP, Boisvert D, Schnupp R. An interaction between DAT1 and having an alcoholic father predicts serious alcohol problems in a sample of males. Drug Alcohol Depend. 2009; 104: 17– 22. |
| 107 Lesch KP, Bengel D, Heils A et al. Association of anxiety-related traits with a polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region. Science 1996; 274: 1527– 1531. |
| 108 Caspi A, Sugden K, Moffitt TE et al. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science 2003; 301: 386– 389. |
| 109 Roy A, Hu XZ, Janal MN, Goldman D. Interaction between childhood trauma and serotonin transporter gene variation in suicide. Neuropsychopharmacology 2007; 32: 2046– 2052. |
| 110 Feinn R, Nellissery M, Kranzler HR. Meta-analysis of the association of a functional serotonin transporter promoter polymorphism with alcohol dependence. Am. J. Med. Genet. B. Neuropsychiatr. Genet. 2005; 133B: 79– 84. |
| 111 Sanders AR, Duan J, Gejman PV. DNA variation and psychopharmacology of the human serotonin receptor 1B (HTR1B) gene. Pharmacogenomics 2002; 3: 745– 762. |
| 112 Enoch MA, Gorodetsky E, Hodgkinson C, Roy A, Goldman D. Functional genetic variants that increase synaptic serotonin and 5-HT3 receptor sensitivity predict alcohol and drug dependence. Mol. Psychiatry 2010; doi:10.1038/mp.2010.94. |
| 113 Ducci F, Enoch MA, Yuan Q et al. HTR3B is associated with alcoholism with antisocial behavior and alpha EEG power – an intermediate phenotype for alcoholism and co-morbid behaviors. Alcohol 2009; 43: 73– 84. |
| 114 Johnson C, Drgon T, Liu QR et al. Pooled association genome scanning for alcohol dependence using 104,268 SNP: validation and use to identify alcoholism vulnerability loci in unrelated individuals from the collaborative study on the genetics of alcoholism. Am. J. Med. Genet. B. Neuropsychiatr. Genet. 2006; 141B: 844– 853. |
| 115 Treutlein J, Cichon S, Ridinger M et al. Genome-wide association study of alcohol dependence. Arch. Gen. Psychiatry 2009; 66: 773– 784. |
| 116 Bierut LJ, Agrawal A, Bucholz KK et al. A genome-wide association study of alcohol dependence. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2010; 107: 5082– 5087. |
| 117 Edenberg HJ, Koller DL, Xuei X et al. Genome-wide association study of alcohol dependence implicates a region on chromosome 11. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2010; 34: 840– 852. |
| 118 Cloninger CR. Neurogenetic adaptive mechanisms in alcoholism. Science 1987; 236: 410– 416. |
| 119 Hesselbrock MN, Weidenman MA, Reed HB. Effect of age, sex, drinking history and antisocial personality on neuropsychology of alcoholics. J. Stud. Alcohol 1985; 46: 313– 320. |
| 120 Begleiter H, Porjesz B, Bihari B, Kissin B. Event-related brain potentials in boys at risk for alcoholism. Science 1984; 225: 1493– 1496. |
| 121 Ehlers CL, Phillips E, Schuckit MA. EEG alpha variants and alpha power in Hispanic American and white non-Hispanic American young adults with a family history of alcohol dependence. Alcohol 2004; 33: 99– 106. |
| 122 Rangaswamy M, Porjesz B, Chorlian DB et al. Resting EEG in offspring of male alcoholics: beta frequencies. Int. J. Psychophysiol. 2004; 51: 239– 251. |
Zusammenfassend wächst das Wissen über die genetischen Grundlagen der Alkoholabhängigkeit. Genetische Studien haben vermehrt Hinweise darauf gezeigt, dass Polymorphismen in einigen Genen mit einer Anfälligkeit für Alkoholabhängigkeit verbunden sind. Die Identifizierung der Gene, die das Risiko einer Alkoholabhängigkeit beeinflussen, führt zu einem besseren Verständnis des biologischen Suchtmechanismus, der zur Vorbeugung und Behandlung dieser Krankheit beitragen kann. Die jüngsten Entwicklungen der molekularen Technologien wird die Fortschritte bei der genetischen Untersuchung der Alkoholabhängigkeit beschleunigen.
Quellen
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