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Komorbidität bei Substanzkonsumstörungen

Unter Komorbidität versteht die Medizin eine oder mehrere Störungen oder Erkrankungen, die zu einer Grunderkrankung hinzukommen. Komorbidität impliziert, dass die Krankheiten interagieren und den Verlauf und die Prognose beider beeinflussen (können). Dieser Artikel informiert über den Stand der Wissenschaft bezüglich der Komorbidität von Substanzgebrauchsstörungen mit psychischen und körperlichen Erkrankungen.

Zusammenhang zwischen Substanzgebrauchsstörungen und psychischen Erkrankungen

Bei vielen Personen mit Substanzgebrauchsstörungen (substance use disorders, SUD) werden auch psychische Störungen diagnostiziert – und umgekehrt. Umfragen haben ergeben, dass etwa die Hälfte derjenigen, die im Laufe ihres Lebens an einer psychischen Erkrankung leiden, auch an einer Substanzgebrauchsstörung leiden und umgekehrt.[1]2,3 Obwohl es weniger Studien zur Komorbidität bei Jugendlichen gibt, deuten Untersuchungen darauf hin, dass Jugendliche mit Substanzkonsum auch an einer hohe Rate von gleichzeitig auftretenden psychischen Erkrankungen leiden. Über 60 Prozent der Jugendlichen in Programmen zur Behandlung von Substanzgebrauchsstörungen erfüllen auch diagnostische Kriterien für eine andere psychische Erkrankung.[2]4

Altersunabhängig zeigt sich eine hohe Rate an komorbiden Substanzgebrauchsstörungen und Angststörungen, einschließlich generalisierter Angststörungen, Panikstörungen und posttraumatischer Belastungsstörungen.[3]5-9 Substanzgebrauchsstörungen treten mit psychischen Störungen bei hoher Prävalenz zusammen, wie Depressionen, bipolare Störung,[4]6,9-11 Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS),[5]12,13 psychotische Erkrankungen,[6]14,15 Borderline-Persönlichkeitsstörung[7]16 und antisoziale Persönlichkeitsstörung.[8]10,15 Patienten mit Schizophrenie weisen eine höhere Rate an Alkohol-, Tabak- und Drogenkonsumstörungen auf als die allgemeine Bevölkerung.[9]17

Daten aus einer repräsentativen Stichprobe deuten darauf hin, dass Menschen mit psychischen, Persönlichkeits- und Substanzgebrauchsstörungen ein erhöhtes Risiko für den nicht-medizinischen Gebrauch von verschreibungspflichtigen Opioiden haben.[10]19 Untersuchungen zeigen, dass 43 Prozent der Menschen in Suchtbehandlung eine Diagnose oder Symptome von psychischen Störungen, insbesondere Depressionen und Angstzuständen, haben.[11]20

Drogenkonsum und psychische Störungen im Jugendalter

Obwohl Drogenkonsum und Sucht jederzeit während des Lebens einer Person auftreten können, beginnt der Drogenkonsum häufig in der Jugend, einer Zeit, in der häufig die ersten Anzeichen einer psychischen Erkrankung auftreten. Komorbide Störungen treten deshalb auch bei Jugendlichen auf.[12]21-23 Während des Übergangs zum jungen Erwachsenenalter (18 bis 25 Jahre) benötigen Menschen mit komorbiden Störungen eine koordinierte Unterstützung, um potenziell stressige Veränderungen in Bildung, Arbeit und Beziehungen zu bewältigen.[13]21

Das Gehirn entwickelt sich im Jugendalter weiter. Schaltkreise, die exekutive Funktionen wie Entscheidungsfindung und Impulskontrolle steuern, gehören zu den letzten, die reifen, was die Anfälligkeit für Drogenkonsum und die Entwicklung einer Substanzgebrauchsstörung erhöht.[14]3,24 Der frühe Drogenkonsum ist ein starker Risikofaktor für die spätere Entwicklung von Substanzgebrauchsstörungen,[15]24 und kann auch ein Risikofaktor für das spätere Auftreten anderer psychischer Erkrankungen sein.[16]25,26 Dieser Zusammenhang ist jedoch nicht unbedingt ursächlich und kann gemeinsame Risikofaktoren wie genetische Prädisposition, psychosoziale Erfahrungen und/oder allgemeine Umweltbedingungen widerspiegeln. Beispielsweise kann häufiger Marihuana-Konsum während der Pubertät das Risiko einer Psychose im Erwachsenenalter erhöhen, insbesondere bei Personen mit bestimmten Genvarianten.[17]26,27

Tatsächlich kann eine psychische Störung im Kindes- oder Jugendalter das Risiko eines späteren Drogenkonsums und die Entwicklung einer Substanzgebrauchsstörung erhöhen. Untersuchungen haben ergeben, dass psychische Erkrankungen einer Substanzgebrauchsstörung vorausgehen können, was darauf hindeutet, dass eine bessere Diagnose von psychischen Erkrankungen bei Jugendlichen zur Verringerung der Komorbidität beitragen kann. Eine Studie ergab, dass eine bipolare Störung bei Jugendlichen – im Vergleich zu einer bipolaren Störung bei Erwachsenen – ein höheres Risiko für eine nachfolgende Substanzkonsumstörung birgt.[18]28 In ähnlicher Weise legen andere Untersuchungen nahe, dass Jugendliche Internalisierungsstörungen, einschließlich Depressionen und Angstzuständen, entwickeln, bevor sie Störungen des Substanzkonsums entwickeln.[19]29

Zahlreiche Studien haben ein erhöhtes Risiko für Substanzgebrauchsstörungen bei Jugendlichen mit unbehandeltem ADHS dokumentiert,[20]13,30 Angesichts dieser Verknüpfung ist es wichtig festzustellen, ob eine wirksame Behandlung von ADHS den nachfolgenden Drogenkonsum und die Sucht verhindern kann. Die Behandlung von ADHS im Kindesalter mit Stimulanzien wie Methylphenidat oder Amphetamin reduziert das impulsive Verhalten, das Zappeln und die Unfähigkeit, sich zu konzentrieren,[21]32 stellt allerdings auch eine Herausforderung dar, da diese Stimulanzien ein nicht zu vernachlässigendes Suchtpotential beinhalten. Obwohl die Forschung hierzu nicht abschließend ist, deuten viele Studien darauf hin, dass ADHS-Medikamente das Risiko einer Substanzgebrauchsstörung bei Kindern mit dieser Erkrankung nicht erhöhen.[22]31,32 Es ist wichtig, Stimulanzien für ADHS mit angemessener Familien- und Kindererziehung und Verhaltensinterventionen zu kombinieren, einschließlich Beratung zur chronischen Natur von ADHS und dem Risiko einer Substanzgebrauchsstörung.[23]13,32

Komorbidität zwischen Substanzgebrauchsstörungen und psychischen Erkrankungen

Die hohe Prävalenz der Komorbidität zwischen Substanzgebrauchsstörungen und anderen psychischen Erkrankungen bedeutet nicht zwangsläufig, dass eins das andere verursacht hat, selbst wenn eine Störung zuerst auftrat. Die Feststellung von Kausalität oder Direktionalität ist aus mehreren Gründen schwierig: beispielsweise sind Verhaltens- oder emotionale Probleme möglicherweise nicht schwerwiegend genug für eine Diagnose (als subklinische Symptome bezeichnet und dementsprechend zumeist unerkannt geblieben), aber selbst subklinische psychische Gesundheitsprobleme können zum Drogenkonsum führen. Außerdem kann die Erinnerung der Betroffenen an den Beginn ihres Drogenkonsums oder der Sucht unvollkommen sein, was es schwierig macht, festzustellen, ob der Substanzkonsum oder psychische Gesundheitsprobleme an erster Stelle standen.

Drei mögliche Hauptwege können zur Komorbidität zwischen Substanzgebrauchsstörungen und psychischen Erkrankungen beitragen:[24]1

  1. Gemeinsame Risikofaktoren können sowohl zu psychischen Erkrankungen als auch zu Substanzkonsum und Sucht beitragen.
  2. Psychische Krankheiten können zu Substanzkonsum und Sucht beitragen.
  3. Substanzkonsum und Sucht können zur Entwicklung von psychischen Erkrankungen beitragen.

1. Gemeinsame Risikofaktoren können sowohl zu psychischen Erkrankungen als auch zu Substanzkonsum und Sucht beitragen.

Sowohl Substanzgebrauchsstörungen als auch andere psychische Erkrankungen werden durch überlappende Faktoren, wie genetische und epigenetische Anfälligkeit,[25]27,33-35 Probleme in benachbarten Gehirnarealen[26]2,3,36 oder Umwelteinflüsse wie frühzeitige Belastung oder Trauma verursacht.[27]3,27

Genetische Anfälligkeit

Es wird geschätzt, dass 40 bis 60 Prozent der Anfälligkeit eines Individuums für Substanzgebrauchsstörungen auf dessen genetische Prädisposition zurückzuführen sein können.[28]37 Ein aktiver Bereich der Komorbiditätsforschung umfasst die Suche nach solchen Faktoren, die Personen dazu veranlassen könnten, sowohl eine Substanzgebrauchsstörung als auch andere psychische Erkrankungen zu entwickeln oder ein höheres Risiko haben, dass eine zweite Störung nach der ersten Störung auftritt.[29]27,33,34 Der größte Teil dieser Anfälligkeit beruht auf komplexen Wechselwirkungen zwischen mehreren Genen und genetischen Wechselwirkungen mit Umwelteinflüssen.[30]33,38 Beispielsweise ist häufiger Marihuanakonsum während der Pubertät verbunden mit erhöhtem Risiko für Psychosen im Erwachsenenalter, insbesondere bei Personen, die eine bestimmte Genvariante tragen.[31]25-27

In einigen Fällen kann ein Genprodukt direkt wirken, beispielsweise wenn ein Protein beeinflusst, wie eine Person auf ein Arzneimittel reagiert (z. B., ob das Arzneimittelerlebnis von unangenehmen Wirkungen begleitet ist oder nicht) oder wie lange ein Arzneimittel im Körper verbleibt. Es wurden spezifische genetische Faktoren identifiziert, die eine Person für Alkoholabhängigkeit und Zigarettenrauchen prädisponieren, und die Forschung beginnt, den Zusammenhang zwischen genetischen Sequenzen und einem höheren Risiko für Kokainabhängigkeit, starken Opioidkonsum sowie Verlangen und Entzug von Cannabis aufzudecken.[32]37 Gene können auch indirekt wirken, indem Sie die Reaktion eines Individuums auf Stress beeinflussen[33]38 oder die Wahrscheinlichkeit zur Risikobereitschaft und neuheitssuchenden Verhaltensweisen (novelty seeking) erhöhen,[34]3 die die Einleitung des Substanzkonsums sowie die Entwicklung von Substanzgebrauchsstörungen und anderen psychischen Erkrankungen beeinflussen können. Untersuchungen legen nahe, dass es viele Gene gibt, die zum Risiko sowohl für psychische Störungen als auch für Süchte beitragen können, einschließlich solcher, die Einfluss auf die Wirkung von Neurotransmittern ausüben, die von Drogen beeinflusst werden und deren Dopamin- und Serotonin-Haushalt bei psychischen Erkrankungen häufig gestört sind.[35]33,39

Epigenetische Einflüsse

Wissenschaftler untersuchen, wie genetische und Umweltfaktoren auf molekularer Ebene interagieren.[36]40,41 Die Epigenetik untersucht Veränderungen in der Regulation der Genaktivität und -expression, die unabhängig von der Gensequenz stattfinden, d.h. Veränderungen, wie genetische Informationen von Zellen gelesen und verarbeitet werden. Umweltfaktoren wie chronischer Stress, Trauma oder Arzneimittel- bzw. Drogenexposition können stabile Veränderungen der Genexpression hervorrufen, die die Funktion in neuronalen Schaltkreisen verändern und letztendlich das Verhalten beeinflussen können.[37]42

Durch epigenetische Mechanismen können Umwelteinflüsse langfristige genetische Anpassungen verursachen, ohne die DNA-Sequenz zu verändern. Diese Änderungen können unter besonderen Umständen an die nächste Generation weitergegeben werden.[38]35 Es gibt Hinweise darauf, dass sie durch Eingriffe oder Umweltveränderungen rückgängig gemacht werden können.[39]41 Die epigenetischen Auswirkungen der Umwelt hängen stark vom Entwicklungsstadium ab.[40]42 Studien zeigten, dass Umweltfaktoren während bestimmter Entwicklungsperioden mit genetischer Anfälligkeit interagieren und so das Risiko für psychische Erkrankungen[41]42 und Sucht erhöhen.[42]35 Tierstudien weisen beispielsweise darauf hin, dass bei fettreicher Ernährung der Mutter während der Schwangerschaft der Spiegel der Schlüsselproteine, die an der Neurotransmission im Belohnungsweg des Gehirns beteiligt sind, beeinflusst werden kann.[43]41 Andere Tierversuche haben gezeigt, dass eine mangelnde mütterliche Betreuung die Fähigkeit der Nachkommen verringert, durch epigenetische Mechanismen auf Stress zu reagieren.[44]41 Forscher verwenden Tiermodelle, um epigenetische Veränderungen durch chronischen Stress oder Verabreichung von Drogen zu untersuchen, um zu erkennen, wie diese Veränderungen zu depressions- und suchtbedingten Verhaltensweisen beitragen.[45]40 Ein besseres Verständnis der Mechanismen, die den genetischen und biologischen Wechselwirkungen zugrunde liegen, die zur Entwicklung dieser Störungen beitragen, wird die Entwicklung verbesserter Behandlungsstrategien beeinflussen.[46]40,42

Beteiligung von Gehirnregionen

Viele Hirnareale sind sowohl von Substanzgebrauchsstörungen als auch von anderen psychischen Erkrankungen betroffen. Die Schaltkreise des Gehirns, die Belohnung, Entscheidungsfindung, Impulskontrolle und Emotionen vermitteln, werden durch Suchtmittel beeinflusst und bei Substanzgebrauchsstörungen, Depressionen, Schizophrenie und anderen psychiatrischen Störungen empfindlich in ihrem Gleichgewicht gestört.[47]2,3,34,43 Darüber hinaus sind mehrere Neurotransmittersysteme sowohl an Substanzgebrauchsstörungen als auch an anderen psychischen Störungen beteiligt, insbesondere Dopamin,[48]44-46 Serotonin,[49]47,48 Glutamat,[50]49,50 GABA,[51]51 und Noradrenalin.[52]46,52,53

Umwelteinflüsse

Viele Umweltfaktoren sind mit einem erhöhten Risiko sowohl für Substanzgebrauchsstörungen als auch für psychische Erkrankungen verbunden, z. B. chronischem Stress, Trauma und negativen Kindheitserfahrungen. Viele dieser Faktoren sind veränderbar; Präventionsmaßnahmen führen daher häufig zu einer Verringerung sowohl von Substanzgebrauchsstörungen als auch von psychischen Erkrankungen.

Stress

Stress ist ein bekannter Risikofaktor für eine Reihe von psychischen Störungen und stellt daher möglicherweise einen neurobiologischen Zusammenhang zwischen den Krankheitsprozessen von Substanzgebrauchsstörungen und psychischen Störungen her.[53]3,38,54 Die Exposition gegenüber Stressoren ist zugleich ein Hauptrisikofaktor für einen Rückfall in eine Substanzabhängigkeit. Stressreaktionen werden über die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA-Achse) vermittelt, was wiederum die Schaltkreise des Gehirns beeinflussen kann, die die Motivation steuern. Es wurde gezeigt, dass ein höheres Maß an Stress die Aktivität im präfrontalen Kortex verringert und die Empfindlichkeit im Striatum erhöht, was zu einer verminderten Verhaltenskontrolle und einer erhöhten Impulsivität führt.[54]55 Stress in jungem Alter und chronischer Stress können langfristige Veränderungen der HPA-Achse verursachen, die sich auf limbische Gehirnkreise auswirken, die an Motivation, Lernen und Anpassung beteiligt sind; in Personen mit Substanzgebrauchsstörungen und anderen psychischen Erkrankungen sind diese beeinträchtigt.[55]2,3,34,43

Wichtig ist, dass dopaminerge Stoffwechselwege in die Art und Weise einbezogen werden, in der Stress die Anfälligkeit für Substanzgebrauchsstörungen erhöhen kann. Es wurde gezeigt, dass Hyperaktivität der HPA-Achse die Dopaminsignale verändert, was die selbstverstärkenden Eigenschaften von Drogen begünstigen kann.[56]38,54,55 Der Substanzgebrauch verursacht wiederum Änderungen an vielen Neurotransmittersystemen, die an Reaktionen auf Stress beteiligt sind. Es wird angenommen, dass diese neurobiologischen Veränderungen dem Zusammenhang zwischen Stress und Eskalation des Drogenkonsums sowie einem Rückfall zugrunde liegen. Behandlungen, die auf Stress abzielen, wie z. B. Stressreduzierung auf Achtsamkeitsbasis (z.B. MBSR), haben sich als vorteilhaft für die Reduzierung von Depression, Angst und Substanzgebrauch erwiesen.[57]56

Trauma und negative Kindheitserfahrungen

Körperlich oder emotional traumatisierte Menschen haben ein deutlich höheres Risiko für Drogenkonsum und SUDs.[58]57 Das gleichzeitige Auftreten dieser Störungen ist mit schlechteren Behandlungsergebnissen verbunden.[59]57 Menschen mit PTBS verwenden Substanzen, um ihre Angst zu verringern oder die Konfrontation mit dem Trauma und seinen Folgen zu vermeiden.[60]58

Der Zusammenhang zwischen Substanzgebrauchsstörung und PTBS ist besonders für Soldaten von Bedeutung, die von Aufenthalten in Kriegsgebieten zurückkehren. Zwischen 2004 und 2010 hatten ungefähr 16 Prozent der US-Veteranen eine unbehandelte Substanzgebrauchsstörung, und 8 Prozent benötigten eine Behandlung für schwere psychische Belastungen.[61]59 Daten aus einer Umfrage bei US-Veteranen ergaben, dass 5 Prozent eine akute PTBS angaben, und dass eine lebenslange, chronifizierte PTBS bei 8 Prozent festgestellt wurde.[62]60 Ungefähr jeder fünfte US-Veteran mit PTBS leidet ebenfalls an einer gleichzeitig auftretenden Substanzkonsumstörung.[63]61

2. Psychische Krankheiten können zu Substanzkonsum und Sucht beitragen

Bestimmte psychische Störungen sind bekannte Risikofaktoren für die potenzielle Entwicklung einer Substanzgebrauchsstörung.[64]62 Es wird angenommen, dass Personen mit schweren, milden oder sogar subklinischen psychischen Störungen Drogen zur Selbstmedikation verwenden.[65]1,28 Obwohl einige Drogen vorübergehend die Symptome einer psychischen Erkrankung reduzieren, können sie die Symptome sowohl akut als auch langfristig verschlimmern. Beispielsweise deuten Hinweise darauf hin, dass Kokainkonsum die Symptome einer bipolaren Störung verschlimmern und zum Fortschreiten dieser Krankheit beitragen können.[66]63

Wenn sich eine psychische Erkrankung entwickelt, können damit verbundene Veränderungen der Gehirnaktivität die Anfälligkeit für problematischen Substanzgebrauch erhöhen, indem deren belohnenden Wirkungen verstärkt, das Bewusstsein für ihre negativen Wirkungen verringert oder die unangenehmen Symptome der psychischen Störung oder die Nebenwirkungen der Substanzen gelindert werden.[67]1 Bildgebende Verfahren deuten darauf hin, dass ADHS mit neurobiologischen Veränderungen in Gehirnkreisläufen einhergeht, die auch mit Drogenverlangen verbunden sind, was möglicherweise teilweise erklärt, warum Patienten mit Substanzgebrauchsstörungen ein stärkeres Substanzverlangen haben, wenn sie an komorbidem ADHS leiden.[68]64-66

3. Substanzkonsum und Sucht können zur Entwicklung von psychischen Erkrankungen beitragen.

Substanzkonsum kann zu Veränderungen in einigen der gleichen Hirnregionen führen, die bei anderen psychischen Störungen wie Schizophrenie, Angstzuständen, Stimmungs- oder Impulskontrollstörungen gestört sind.[69]2,36 Ersten Symptomen einer psychischen Erkrankung geht in diesen Fällen ein Drogenkonsum voraus, der Veränderungen in der Struktur und Funktion des Gehirns hervorrufen und eine zugrunde liegende Prädisposition zur Entwicklung einer psychischen Krankheit auslösen kann.

Komorbidität zwischen psychischen Erkrankungen und Tabakkonsum – Schwerpunkt Schizophrenie

Basierend auf repräsentativen Umfragedaten aus dem Jahr 2016 rauchten 30,5 Prozent der Befragten mit einer psychischen Erkrankung im vergangenen Monat Zigaretten, was etwa 66 Prozent mehr ist als bei Personen ohne psychische Erkrankung. Es besteht ein starker Zusammenhang zwischen psychischen Erkrankungen, insbesondere Depressionen und Schizophrenie, und dem Konsum von Tabakerzeugnissen.[70]67-69 Menschen mit Schizophrenie haben die höchste Prävalenz für das Rauchen (70 bis 80 Prozent),[71]70 mit bis zu fünfmal höheren Raten als die allgemeine Bevölkerung.[72]68 Rauchen kann die Symptome dieser Krankheiten wie Konzentrationsschwäche, schlechte Laune und Stress verringern oder sogar helfen damit umzugehen.[73]43,67,68 Eine solche Linderung der Symptome kann erklären, warum Menschen mit psychischen Erkrankungen weniger wahrscheinlich mit dem Rauchen aufhören als solche ohne diese Art von Erkrankungen.[74]68,71,72 Solche hohen Raucherquoten und Schwierigkeiten beim Aufhören bei Menschen mit Schizophrenie führen zu einer höheren Prävalenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und einer kürzeren Lebenserwartung.[75]68

Forschung zu Schizophrenie und Nikotin

Untersuchungen darüber, wie sowohl Nikotin als auch Schizophrenie das Gehirn beeinflussen, ergaben auch mögliche andere Erklärungen für die hohe Raucherquote bei Menschen mit Schizophrenie.[76]43 Das Vorhandensein von Anomalien in bestimmten Schaltkreisen des Gehirns kann Personen für Schizophrenie prädisponieren und die belohnenden Wirkungen von Substanzen wie Nikotin erhöhen und/oder die Fähigkeit einer Person, mit dem Rauchen aufzuhören, verringern.[77]43,73 Diese Mechanismen stimmen mit der Beobachtung überein, dass sowohl Nikotin als auch das Medikament Clozapin (das u.a. auch an nikotinischen Acetylcholinrezeptoren wirkt) bei der Behandlung von Personen mit Schizophrenie wirksam sind.[78]17,74 Clozapin könnte als Ersatz für das durch Rauchen erhaltene Nikotin dienen, wodurch die Raucherentwöhnung erleichtert wird.[79]74

Der dorsal-anteriore cingulöse Kortex ist an der Entscheidungsfindung und Planung beteiligt, konzentriert die Aufmerksamkeit und steuert Impulse und Emotionen. Forscher fanden heraus, dass die Verbindungen zwischen dieser Region und mehreren anderen Hirnregionen – einschließlich einiger, die an Gedächtnis, Emotion und Belohnung beteiligt sind – bei Patienten mit Schizophrenie schwächer sind als bei Patienten ohne Störung. Diese Schaltung war bei Menschen mit Schizophrenie, unabhängig davon, ob sie rauchten oder nicht, sowie bei den nahen Verwandten von Menschen mit Schizophrenie beeinträchtigt. Einige dieser neuronalen Schaltkreise waren auch bei Personen mit schwerer Nikotinkonsumstörung weniger aktiv, was darauf hindeutet, dass dieser Gehirnkreislauf sowohl bei Schizophrenie als auch bei Nikotinabhängigkeit beeinträchtigt ist.[80]73

Ein niedrigerer Gehalt an nikotinischen Acetylcholinrezeptoren ist ein neurobiologisches Kennzeichen der Schizophrenie. Diese Rezeptoren, die an Kognition und Gedächtnis beteiligt sind,[81]75 werden auf natürliche Weise durch den Neurotransmitter Acetylcholin aktiviert – sie können jedoch auch durch Nikotin aktiviert werden. Forscher arbeiten an der Entwicklung von Medikamenten, die diese spezifischen Rezeptoren stimulieren und den mit Schizophrenie verbundenen kognitiven Beeinträchtigungen ohne das Suchtpotential von Nikotin oder die negativen gesundheitlichen Folgen des Rauchens entgegenwirken können.[82]75 Das Verständnis, wie und warum Patienten mit Schizophrenie Nikotin gebrauchen, kann die Entwicklung von neuen Behandlungen sowohl für Schizophrenie als auch für Nikotinabhängigkeit beeinflussen.

Obwohl ein großer Bedarf an neuen Behandlungen sowohl für Schizophrenie als auch für Nikotinabhängigkeit besteht, können Menschen diese komorbiden Störungen beenden, ohne ihre geistige Gesundheit zu verschlechtern, wenn sie angemessene Unterstützung erhalten.[83]67,76 Zum Beispiel erhöht Bupropion die Rauchabstinenzrate bei Menschen mit Schizophrenie ohne offensichtliche Verschlechterung der psychotischen Symptome.[84]77,78 Das Hinzufügen von Motivationsanreizen (Belohnung von Patienten für verifizierte Abstinenz) in Verbindung mit Bupropion-Verabreichung kann dazu beitragen, einen Rückfall in der Anfangsphase der Raucherentwöhnung zu verhindern.[85]78 Vareniclin kann ebenfalls die Raucherentwöhnungsrate bei Schizophrenie verbessern, dieses Medikament kann jedoch psychiatrische Symptome verschlimmern und erfordert zusätzliche Forschung.[86]78,79

Ansätze zur Diagnose

Die hohe Komorbiditätsrate zwischen Substanzgebrauchsstörungen und anderen psychischen Erkrankungen unterstreicht die Notwendigkeit eines integrierten Interventionsansatzes, der die Störungen gleichzeitig identifiziert, bewertet und eine geeignete Behandlung für die jeweilige Störungskonstellation jedes Patienten bereitstellt.[87]80,81 Ein verbessertes Verständnis der gemeinsamen genetischen, neuronalen und umweltbedingten Substrate dieser Störungen kann zu verbesserten Behandlungen für Personen mit Komorbiditäten führen und dazu beitragen, das soziale Stigma zu verringern, das einige Patienten davon abhält, die notwendige Behandlung zu beginnen.

Diagnose und Behandlung von komorbiden Suchterkrankungen und psychischen Erkrankungen sind komplex, da es oft schwierig ist, überlappende Symptome zu entwirren.[88]2,80,81 Um die Wahrscheinlichkeit einer ungenauen Diagnose zu verringern, sollten umfassende Bewertungsinstrumente eingesetzt werden.[89]81 Patienten mit Drogenkonsumstörung und einer zusätzlichen psychischen Erkrankung zeigen oft Symptome, die anhaltender, schwerer und behandlungsresistenter sind verglichen mit Patienten, die nur an einer der beiden Störungen leiden.[90]3,82

Patienten, die sich wegen psychiatrischer Erkrankungen in Behandlung begeben, sollten somit auf Substanzgebrauchsstörungen untersucht werden und umgekehrt. Eine genaue Diagnose wird jedoch durch die Ähnlichkeiten zwischen drogenbedingten Symptomen wie Entzug und denen potenzieller komorbider psychischer Störungen erschwert. So kann es bei Aufnahme von Drogenkonsumenten in eine Behandlung notwendig sein, sie nach einer Abstinenzzeit zu beobachten, um zwischen den Auswirkungen einer Substanzintoxikation oder einem Substanzentzug und den Symptomen komorbider psychischer Störungen zu unterscheiden. Dieser Ansatz führt zu genaueren Diagnosen und ermöglicht eine gezieltere Behandlung.[91]80,81

Polysubstanzkonsum und komorbide Substanzkonsumstörungen

Der Mehrfach-Konsum von Drogen ist weit verbreitet, und viele Menschen entwickeln mehrere komorbide Substanzgebrauchsstörungen (Tabelle 1). Unter den Menschen mit Heroinkonsumstörung sind beispielsweise über 66 Prozent nikotinabhängig, ca. 25 Prozent haben eine Alkoholkonsumstörung und über 20 Prozent eine Kokainkonsumstörung. Von Menschen mit Kokainkonsumstörung haben fast 60 Prozent eine Alkoholkonsumstörung, ungefähr 48 Prozent sind von Nikotin abhängig und über 21 Prozent haben eine Marihuanakonsumstörung. Wie bei Einstoffkonsumstörungen sind die Diagnose und Behandlung von komorbiden Drogenkonsumstörungen und psychischen Erkrankungen komplex. Die Verwendung mehrerer Substanzen kann die Diagnose und Behandlung zusätzlich erschweren.

Tabelle 1: Komorbide Substanzgebrauchsstörungen[92]NSDUH 2014[93]National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) 2014 dataset

Personen mit
folgendem
Hauptkonsum:

Personen mit mindestens einer weiteren Substanzabhängigkeit: [in %]
Alkohol Nikotin Marihuana Kokain Opioide Heroin
Alkohol 23,8 9,5 3,3 3,9 0,9
Nikotin 12,9 4,3 1,4 2,7 1,3
Marihuana 38,7 32,6 4,8 7,9 1,8
Kokain 59,8 47,7 21,3 16,4 13,4
Opioide 35,2 45,4 17,6 8,2 11,2
Heroin 24,5 66,3 12,3 20,9 34,9

Behandlungsansätze

Die integrierte Behandlung von komorbiden Substanzkonsumstörungen und psychischen Erkrankungen hat sich im Vergleich zu einer separaten Behandlung jeder Diagnose als durchweg überlegen erwiesen.[94]3,81–83 Die integrierte Behandlung beinhaltet den Einsatz kognitiver Verhaltenstherapiestrategien, um zwischenmenschliche und Bewältigungskompetenzen zu stärken, und Techniken zur Motivationssteigerung und funktionellen Erholung.[95]81

Patienten mit komorbiden Störungen zeigen eine schlechtere Therapietreue [96]84 und höhere Raten von Behandlungsabbrüchen [97]3,82 als Patienten ohne psychische Erkrankung, was sich negativ auf die Erfolgsaussichten auswirkt. Dennoch werden durch die Erforschung neuer und bestehender Behandlungsoptionen für Komorbidität stetige Fortschritte erzielt.[98]74,81–83,85 Darüber hinaus kann die Forschung durch Implementierung geeigneter Screenings und Behandlungen in einer Vielzahl von Settings, einschließlich dem Strafjustizsystem, den Zugang zur angemessenen Behandlung komorbider Störungen verbessern.[99]86

Medikamente

Es gibt wirksame Medikamente zur Behandlung von Störungen des Opioid-, Alkohol- und Nikotinkonsums und zur Linderung der Symptome vieler anderer Störungen.[100]62,74,83 Während die meisten bei komorbiden Störungen bisher nur wenig untersucht wurden, können einige Medikamente möglicherweise bei der Behandlung mehrerer Probleme helfen. Bupropion ist beispielsweise zur Behandlung von Depressionen und Nikotinabhängigkeit zugelassen.

Verhaltenstherapien

Verhaltenstherapie (allein oder in Kombination mit Medikamenten) ist für viele Menschen mit Substanzkonsumstörungen oder anderen psychischen Erkrankungen ein Eckpfeiler für erfolgreiche Langzeitergebnisse.[101]3,81–83,85 Mehrere Strategien haben sich als vielversprechend für die Behandlung bestimmter Begleiterkrankungen erwiesen.

  • Kognitive Verhaltenstherapie (KVT):
    KVT wurde entwickelt, um schädigende Überzeugungen und unangepasstes Verhalten zu modifizieren und zeigt eine starke Wirksamkeit bei Personen mit Substanzgebrauchsstörungen. KVT ist die effektivste Psychotherapie für Kinder und Jugendliche mit Angst- und Gemütsstörungen.[102]22,24,88
  • Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT):
    DBT wurde speziell entwickelt, um selbstverletzendes Verhalten, einschließlich Selbstmordversuchen, -gedanken oder -trieben, sowie Drogenkonsum zu reduzieren. Es ist eine der wenigen wirksamen Behandlungen für Personen, die die Kriterien für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung erfüllen.[103]92
  • Therapeutische Gemeinschaften (TG):
    TG sind eine gängige Form der stationären Langzeitbehandlung von Substanzgebrauchsstörungen. Sie konzentrieren sich auf die „Resozialisierung“ des Einzelnen und nutzen häufig breit angelegte Gemeinschaftsprogramme als aktive Behandlungskomponenten. TG eignen sich für Bevölkerungsgruppen mit einer hohen Prävalenz von gleichzeitig auftretenden Störungen, wie Personen, die sich im Strafvollzug befinden, Personen mit beruflichen Defiziten, gefährdeten oder vernachlässigten Jugendlichen und Obdachlosen.[104]86 Darüber hinaus deuten einige Hinweise darauf hin, dass TG für Jugendliche, die eine Behandlung wegen Drogenkonsums und Sucht erhalten haben, hilfreich sein können.[105]94
  • Expositionstherapie:
    Die Expositionstherapie ist eine Verhaltensbehandlung für einige Angststörungen (Phobien und PTSD), die wiederholte Exposition gegenüber einer gefürchteten Situation, einem Objekt, einem traumatischen Ereignis oder einer Erinnerung beinhaltet. Diese Exposition kann real, visualisiert oder simuliert sein und ist immer in einer kontrollierten therapeutischen Umgebung durchzuführen. Ziel ist es, Patienten gegenüber den auslösenden Reizen zu desensibilisieren und ihnen zu helfen, Bewältigungsmechanismen zu entwickeln, die schließlich die Symptome reduzieren oder sogar beseitigen. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass eine Expositionstherapie für Personen mit komorbider PTSD und Kokainkonsumstörung hilfreich sein kann, obwohl die Beibehaltung der Behandlung eine Herausforderung darstellt.[106]57
  • Integrierte Gruppentherapie (IGT):
    IGT ist eine Behandlung, die speziell für Patienten mit bipolarer Störung und Substanzgebrauchsstörung entwickelt wurde, um beide Probleme gleichzeitig anzugehen.[107]96 Diese Therapie basiert weitgehend auf KVT-Prinzipien und ist normalerweise eine Ergänzung zu Medikamenten. Der IGT-Ansatz legt Wert darauf, Patienten zu helfen, die Beziehung zwischen den beiden Störungen sowie die Verbindung zwischen Gedanken und Verhaltensweisen zu verstehen und wie sie zu Genesung und Rückfall beitragen.[108]96
  • Seeking Safety:
    Seeking Safety ist eine auf die Gegenwart fokussierte Therapie, die darauf abzielt, traumabedingte Probleme (einschließlich PTSD) und Substanzgebrauchsstörungen gleichzeitig zu behandeln. Die Patienten erlernen Verhaltenskompetenzen zur Bewältigung von Traumata/posttraumatischen Belastungsstörungen und Substanzgebrauchsstörungen.[109]97

Substanzgebrauchsstörung und körperliche Komorbiditäten

Menschen mit Substanzgebrauchsstörungen leiden auch häufig unter komorbiden chronischen körperlichen Gesundheitszuständen, einschließlich chronischer Schmerzen, Krebs und Herzerkrankungen.[110]99,100 Der Konsum verschiedener Substanzen – darunter Alkohol, Heroin, verschreibungspflichtige Stimulanzien, Methamphetamin und Kokain – ist unabhängig mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf- und Herzerkrankungen verbunden.[111]100

Chronische Schmerzen

Chronische Schmerzen sind ein körperliches Problem, das in einem komplexen Zusammenhang mit Störungen des Substanzgebrauchs steht, insbesondere Opioidmissbrauch und -sucht.[112]99 Schätzungsweise 10 Prozent der Patienten mit chronischen Schmerzen missbrauchen verschreibungspflichtige Opioide.[113]99 Chronische Schmerzen und damit verbundener emotionaler Stress regulieren vermutlich die Belohnungsschaltkreise, was das Risiko für Opioidmissbrauch erhöht.[114]99 Opioidmissbrauch und -sucht sind ernste Probleme der öffentlichen Gesundheit.[115]101 Hohe Raten von Opioidmissbrauch und -sucht bei Patienten mit chronischen Schmerzen unterstreichen die Notwendigkeit von sorgfältiger Vorbehandlung, Screening und Schulung der verschreibenden Ärzte sowie laufende Überwachung der Sicherheit und Wirksamkeit bei der Anwendung von Opioid-Medikamenten zur Schmerzbehandlung.[116]102,103

Tabakkonsum

Einer der größten Treiber von körperlichen Komorbiditäten ist das Zigarettenrauchen. Es wird mit vielen Krankheitszuständen in Verbindung gebracht und ist nach wie vor die häufigste vermeidbare Ursache für vorzeitige Erkrankungen und Todesfälle.[117]104 Die Mehrheit der Lungenkrebsfälle und etwa ein Drittel aller Krebstodesfälle sind auf das Rauchen zurückzuführen.[118]104 Rauchen fördert altersbedingte Makuladegeneration, Diabetes, Dickdarmkrebs, Leberkrebs; es trägt zu negativer Prognose bei Krebspatienten und -überlebenden, Tuberkulose, erektiler Dysfunktion, rheumatoider Arthritis, Entzündungen und beeinträchtigter Immunfunktion bei.[119]104 Rauchen ist ebenfalls eine wichtige Komorbidität unter Menschen mit anderen Drogenkonsumstörungen und trägt zu ihren körperlichen Gesundheitsproblemen bei. Schätzungsweise 77–93 Prozent der Menschen, die wegen Substanzgebrauchsstörungen in Behandlung sind, konsumieren Tabak.[120]100

Psychische Erkrankungen

Körperliche Erkrankungen beeinträchtigen nicht nur den Körper und die täglichen Funktionen, sondern können auch das Risiko für psychische Erkrankungen wie Depression und Angstzustände erhöhen.[121]105,106 Depressionen wirken sich negativ auf Menschen mit chronischen körperlichen Erkrankungen aus und verringern die Lebensqualität und die Fähigkeit einer Person, mit ihrer Gesundheit verantwortungsvoll umzugehen.[122]105,106 Komorbide psychische Erkrankungen sind mit höheren funktionellen Beeinträchtigungen und Sterblichkeitsraten im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen verbunden.[123]105 Ältere Menschen mit chronischen körperlichen Erkrankungen oder Beeinträchtigungen fühlen sich häufig isoliert und erhöhen den Substanzkonsum.[124]100 Darüber hinaus können psychische Erkrankungen, wie oben erörtert, zu Substanzkonsumstörungen führen und umgekehrt.

Therapietreue

Neben den direkten Auswirkungen können Störungen des Substanzgebrauchs einen indirekten negativen Einfluss auf die Behandlung von Erkrankungen haben. Zum Beispiel ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass Menschen mit Substanzgebrauchsstörungen ihre Behandlungspläne einhalten oder regelmäßig benötigte Medikamente einnehmen[125]107.108, was den Krankheitsverlauf verschlimmert. Darüber hinaus kann der Konsum von Substanzen die Wirksamkeit von Medikamenten bei körperlichen Beschwerden beeinträchtigen[126]100,109, speziell durch massive Änderungen der Leberenzymkinetik.

Übertragung von Infektionskrankheiten

Drogenkonsum erhöht auch das Risiko der Übertragung von Infektionskrankheiten, einschließlich HIV und des Hepatitis-C-Virus (HCV).[127]110,111 Dieses erhöhte Risiko hängt mit dem Drogenkonsum, gemeinsam benutzten Applikatoren und Hilfsmitteln und einem erhöhten riskanten Sexualverhalten zusammen.

Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung

Komorbide chronische körperliche und verhaltensbedingte Gesundheitszustände (psychische Störungen und Substanzgebrauchsstörungen) sind mit größeren Funktionseinschränkungen und erhöhten Gesundheitskosten verbunden. Wie bei komorbiden psychischen Erkrankungen ist eine integrierte Versorgung von entscheidender Bedeutung, um körperliche Gesundheitskomorbiditäten anzugehen.[128]112 Eine integrierte Versorgung bietet Haus- und Fachärzten bessere Möglichkeiten der Zusammenarbeit, um die Auswirkungen psychischer und körperlicher Gesundheitskomorbiditäten auf die Substanzgebrauchsstörung zu reduzieren und umgekehrt, um die allgemeinen Gesundheitsergebnisse zu verbessern.[129]113

Fazit

Psychiatrische Komorbidität ist bei Substanzkonsumenten weit verbreitet und geht mit einem erhöhten klinischen und sozialen Schweregrad einher. Es wird mit einer schlechteren Prognose sowohl für die psychiatrische(n) Störung(en) als auch für die Substanzgebrauchsstörungen und mit geringeren Heilungschancen in Verbindung gebracht. Derzeit besteht noch kein allgemeiner Konsens über die am besten geeigneten Behandlungssettings und pharmakologischen und psychosozialen Strategien. Komorbide Patienten haben oft Schwierigkeiten, auf die erforderlichen Dienste für psychische Gesundheit und Drogenmissbrauch zuzugreifen, aber vor allem, innerhalb dieser koordiniert zu werden. Die Haupthindernisse für die Behandlung sind die Trennung von Behandlungsnetzen für psychische Gesundheit und Drogenkonsum in den meisten europäischen Ländern und die Tatsache, dass den Behandlungsdiensten möglicherweise nicht genügend kombinierte Fachkenntnisse vorhanden sind, um beide Arten von Störungen integriert zu behandeln.[130]European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA)


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Fazit

Komorbide chronische körperliche und verhaltensbedingte Gesundheitszustände (psychische Störungen und Substanzgebrauchsstörungen) sind mit größeren Funktionseinschränkungen und erhöhten Gesundheitskosten verbunden. Wie bei komorbiden psychischen Erkrankungen ist eine integrierte Versorgung von entscheidender Bedeutung, um körperliche Gesundheitskomorbiditäten anzugehen. Integrierte Versorgung bietet Haus- und Fachärzten bessere Möglichkeiten der Zusammenarbeit, um die Auswirkungen psychischer und körperlicher Gesundheitskomorbiditäten auf die Substanzgebrauchsstörung zu reduzieren und umgekehrt, um die allgemeinen Gesundheitsergebnisse zu verbessern.

Quellen

Quellen
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9 17
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24 1
25 27,33-35
26 2,3,36
27 3,27
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48 44-46
49 47,48
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66 63
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68 64-66
69 2,36
70 67-69
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84 77,78
85 78
86 78,79
87 80,81
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90 3,82
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92 NSDUH 2014
93 National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) 2014 dataset
94 3,81–83
95 81
96 84
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98 74,81–83,85
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130 European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA)

Über den Autor

Dr. Martin Weinand

Martin hat an der Universität zu Köln das Studium der Biologie aufgenommen, weil ihn seit seiner Kindheit die Prozesse des Lebens faszinieren. Nach seiner Promotion in Biochemie und Molekularbiologie ist er Forscher für Pharmakogenetik und personalisierte Medizin an der Lifespring Privatklinik.

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