Virtual-Reality-Anwendungen bei Patienten mit Substanzgebrauchsstörung

Die erwünschte Konfrontation eines Patienten mit krankheitsrelevanten Schlüsselreizen wird bereits mit großem Erfolg bei verschiedenen psychischen Erkrankungen eingesetzt, die bekanntesten Beispiele sind die Behandlung von Höhenangst oder Arachnophobie. Eine Anwendung im suchtbezogenen Kontext erfolgt durch das Aufsuchen von Orten, die Schlüsselreize für eine Suchterkrankung enthalten (z.B. gastronomische Betriebe).
Virtual Reality ist eine computergenerierte Simulation, die einen realen Ort oder eine reale Situation darstellt, mit der eine Person über ein technisch dafür ausgelegtes Hilfsmittel (Virtual-Reality-Brille oder -Headset) interagieren kann. Über dieses Headset können z.B. visuelle oder auditive Signale an den Benutzer übertragen werden, so dass dieser den Eindruck hat, sich in einer virtuellen oder imaginären Umgebung zu befinden.

Überblick

1) Die erwünschte Konfrontation eines Patienten mit krankheitsrelevanten Schlüsselreizen wird bereits mit großem Erfolg bei verschiedenen psychischen Erkrankungen eingesetzt, die bekanntesten Beispiele sind die Behandlung von Höhenangst oder Arachnophobie. Eine Anwendung im suchtbezogenen Kontext erfolgt durch das Aufsuchen von Orten, die Schlüsselreize für eine Suchterkrankung enthalten (z.B. gastronomische Betriebe).

2) Virtual Reality ist eine computergenerierte Simulation, die einen realen Ort oder eine reale Situation darstellt, mit der eine Person über ein technisch dafür ausgelegtes Hilfsmittel (Virtual-Reality-Brille oder -Headset) interagieren kann. Über dieses Headset können z.B. visuelle oder auditive Signale an den Benutzer übertragen werden, so dass dieser den Eindruck hat, sich in einer virtuellen oder imaginären Umgebung zu befinden.

3) Substanzgebrauchsstörung und Verhaltensabhängigkeiten sind weit verbreitet und erfordern einen multidisziplinären Ansatz. Neue Technologien wie Virtual Reality haben das Potenzial, die Behandlung dieser Erkrankungen als ergänzendes Therapietool zu verbessern.

So können Patienten mit Hilfe von Virtual Reality in einem geschützten virtuellen Raum den Umgang mit suchtauslösenden Reizen üben und diese Erfahrungen gemeinsam mit dem Therapeuten auswerten und integrieren. Da ein virtueller Raum beliebig realitätsnah gestaltet werden kann und der Schaffung unterschiedlicher Situationen zumindest technisch keine Grenzen gesetzt sind, besteht die Möglichkeit, das bestehende Therapieangebot zu erweitern und bereits vor der ersten realen Konfrontation individuell auf auslösende Situationen zu reagieren.

Einleitung

Virtual Reality (VR) ist eine moderne Technologie, die es ermöglicht, dem Benutzer über ein entsprechendes Headset (‚VR-Brille‘) eine interaktive, computersimulierte Umgebung zu präsentieren[1]. Die Möglichkeit, eine reale Umgebungssituation zu simulieren und innerhalb dieser Simulation eine kontrollierte Exposition zu erzeugen, eröffnet neue Möglichkeiten für die psychotherapeutische Behandlung[2]^,[3],[4]. Bisherige Expositionen sind aufgrund der klinischen Situation durch die mangelnde Übertragbarkeit auf die reale Welt eingeschränkt[5] (‚Käseglocken-Effekt‘). Begleitete Expositionen außerhalb des klinischen Umfelds werden ebenfalls durchgeführt, jedoch während der Coronapandemie vorübergehend in einem deutlich eingeschränkten Rahmen. VR ermöglicht eine präzise Echtzeit-Datenerfassung der Reaktionen eines Patienten auf Stimuli (‚Trigger‘) in einer kontrollierten Umgebung und bietet damit Einblicke, wie sich klinisch relevante Phänomene (z.B. Triggersituationen) in der realen Welt entwickeln könnten[6].

Die bei Angst- und Panikstörungen bereits etablierte Methode der Exposition gegenüber angstauslösenden Reizen in einer virtuellen Umgebung bietet ein sicheres, komfortables und zugängliches Medium zur Durchführung einer Expositionstherapie. Der Vorteil der VR-Behandlung liegt in der beliebig häufigen und wiederholten Exposition mit angstauslösenden Reizen, die es dem Patienten ermöglicht, sich an die therapeutisch erarbeiteten Auslöser anzupassen und gesunde Reaktionen im Rahmen einer sicheren und kontrollierten Therapie zu entwickeln[7]. Randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass der Lernprozess, an virtuellen sozialen Interaktionen teilzunehmen, Wahnvorstellungen (‚Paranoia‘) bei Menschen mit Psychosen reduzieren kann[8]^,[9].

Ein Meta-Review aus dem Jahr 2020 von 11 Studien, die sich hauptsächlich mit Angststörungen und posttraumatischen Belastungsstörungen befassten, ergab, dass die Effektstärken von Behandlungen mit Exposition in einer Virtual-Reality-Umgebung insgesamt moderat bis groß waren und in der Regel auch in den Nachuntersuchungen aufrechterhalten wurden[10]. Eine kleinere Anzahl von Studien wurde zu anderen psychiatrischen Störungen durchgeführt, und es gibt Hinweise darauf, dass VR-unterstützte Behandlungen bei Depressionen, Schizophrenie[11] und Essstörungen[12] wirksam sein können. In den Studien, in denen VR mit konventioneller Behandlung verglichen wurde, gab es jedoch kaum Hinweise auf eine überlegene Wirksamkeit von VR allein. Darüber hinaus ist die Qualität der Evidenz insgesamt niedrig bis moderat, was auf das Vorherrschen von Studien mit kleinen Stichprobengrößen, die begrenzte Anzahl randomisierter kontrollierter Studien und Probleme mit Publikationsverzerrungen (‚publication bias‘) zurückzuführen ist[13].

Nur wenige Studien haben weitergehende VR-Behandlungen außerhalb der Konfrontationstherapie untersucht, mit Ausnahme des Skillstrainings, das positive Ergebnisse gezeigt hat[14]. Pilotstudien haben bereits gezeigt, dass Patienten mit Hilfe von VR-Anwendungen dazu angeleitet werden können, therapeutisch wirksame Fähigkeiten (‚skills‘) wie Achtsamkeit[15]^,[16],[17], Entspannung[18] und Selbstmitgefühl[19]^,[20] zu erlernen. Der Einsatz von VR dient somit als Hilfsmittel, um Erfahrungen im Umgang mit psychischen Gesundheitsproblemen zu sammeln und die Therapietreue (‚Compliance‘) und Selbstwirksamkeit zu erhöhen.

Virtuelle Welten als nächster Schritt bieten darüber hinaus neue Lösungsansätze für die steigende Nachfrage nach Technologieplattformen, die eine personalisierte klinische Versorgung aus der Ferne ermöglichen (‚digital health‘)[21]. Darüber hinaus können sich Nutzer von Consumer-Produkten bereits heute in virtuellen Umgebungen mit ihren eigenen personalisierten Avataren treffen und in Echtzeit mit anderen Nutzern interagieren. Die Bereitstellung von Therapiemodulen und Behandlungen über virtuelle Welten hat das Potenzial, einen Zugang zur Versorgung insbesondere in Gebieten mit geringer therapeutischer Abdeckung zu ermöglichen bzw. zu verbessern. In ansprechend gestalteten therapeutischen Umgebungen bieten diese Räume ein sicheres und komfortables Medium für soziale Interaktionen, aber auch für Psychotherapie und Coaching.

Während das kommerzielle Wachstum von VR auf dem Verbrauchermarkt mit einem geschätzten Wachstum von 54 Mrd. USD in den nächsten 7 Jahren schnell voranschreitet[22], bleibt die Technologie für viele Nutzer ungewohnt und unzugänglich, was ein Hindernis für eine schnelle Einführung darstellt[23]. Mit sinkenden Kosten und zunehmender Verbreitung der virtuellen Realität (zum Teil aufgrund der zunehmenden Möglichkeit, sie nicht nur über stationäre PCs, sondern auch über Smartphones bereitzustellen) besteht ein erhöhter Bedarf an weiterer Forschung und der anschließenden Bereitstellung evidenzbasierter Behandlungen und Protokolle sowie einer angemessenen Ausbildung des betroffenen Personals, um eine therapeutische Umsetzung zu ermöglichen.

Einsatz & Akzeptanz digitaler Gesundheitstechnologien

Während die Integration digitaler Gesundheitstechnologien (engl. ‚digital health technologies‘, DHTs) in die psychiatrische Versorgung anfangs nur langsam voranschritt, führten die durch die COVID-19-Pandemie verursachten Einschränkungen zu einem Paradigmenwechsel, da sich das Interesse an und die Nutzung von digitalen Gesundheitstechnologien grundlegend änderte. Obwohl die Reaktion der Gesundheitsdienste auf den durch die Pandemie entstandenen ungedeckten Bedarf unterschiedlich ausfiel, berichtete eine Studie aus dem Jahr 2022, die in 17 verschiedenen Ländern durchgeführt wurde, von einem allgemeinen Anstieg der Nutzung digitaler Gesundheitstechnologien und einer zunehmenden Unterstützung in Einrichtungen der psychischen Gesundheitsversorgung während der Pandemie[24]. Diese erhöhte Akzeptanz als Reaktion auf die Pandemie ist nicht nur auf die Fähigkeit digitaler Gesundheitstechnologien zurückzuführen, Menschen mit den Versorgungssystemen zu verbinden, während gleichzeitig Vorschriften zur sozialen Distanzierung in Kraft sind, sondern auch auf die jüngsten Innovationen in diesen Technologien, die Lösungen für eine skalierbare, erschwingliche und zugängliche psychische Gesundheitsversorgung ermöglichen[25]^,[26].

Einsatz von VR in der Suchttherapie

VR wird bereits als Instrument zur Verbesserung der psychischen Gesundheit eingesetzt und hat das Potenzial, diesen Ansatz auf den Bereich der Suchttherapie auszuweiten. In der virtuellen Welt können sich Patienten Situationen und Herausforderungen stellen, die sie im realen Leben vermeiden würden oder die sich nicht einfach simulieren lassen. Außerdem kann VR-Technologie Therapeuten bei der Suche nach effektiveren Behandlungsmethoden unterstützen.

Eine vielversprechende Anwendung von VR in der Suchttherapie ist die Expositionstherapie, bei der Patienten realitätsnahen Szenarien ausgesetzt werden, um Ängste oder Unsicherheiten abzubauen. Ein Patient mit Alkoholabhängigkeit könnte beispielsweise VR-basierte Szenarien durchlaufen, in denen er sich in einer Umgebung befindet, in der Alkoholkonsum unausweichlich erscheint (zu Beispielen, die sich derzeit in der Eignungsprüfung befinden, siehe unten). Durch den Einsatz von VR-Technologie in der Expositionsbehandlung erhält der betroffene Patient die Möglichkeit, seine eigene Reaktion auf die konfrontierten Situationen zu beobachten und sein Verhalten entsprechend zu modifizieren. Insbesondere die Einbindung in den therapeutischen Prozess durch einen geschulten Psychotherapeuten mittels Integration während oder nach einer VR-Sitzung sowie die Möglichkeit, die Modulationsmöglichkeiten des Therapeuten in enger Absprache vorab zu modifizieren, erscheint als besonders großer Vorteil. So wäre es denkbar, dass der Patient während einer Triggersituation mit dem Therapeuten spricht oder sich nach einer gefestigten Konstitution durch bereits mehrfache Exposition allein in den virtuellen Raum begibt (der Therapeut kann bzw. sollte dennoch physisch anwesend sein, um ggf. zu intervenieren), um dann im Nachhinein die Integration des Erlebten vorzunehmen und zu festigen. Wenn die technischen Voraussetzungen und die notwendige Hardware vorhanden sind, könnte theoretisch eine unbegrenzte Anzahl von Besuchen in diesen virtuellen Räumen/Bereichen stattfinden.

Darüber hinaus kann der Patient über körperliche Vorgänge informiert werden, die sonst schwer zu bemerken oder zu kontrollieren sind. Die physiologischen Daten können über tragbare Sensoren erfasst und vom Therapeuten verbal kommuniziert und auch interpretiert werden (Beispiel: „Ihr Puls hat sich etwas beruhigt und liegt jetzt bei 75 Schlägen pro Minute – das ist ein gutes Zeichen, dass Sie sich an den auslösenden Reiz gewöhnen“). Es dürfte nur eine Frage der Zeit sein, bis diese Daten (z.B. Bioparameter) direkt in einer VR-Umgebung dargestellt werden können. Es wäre sogar denkbar, durch die Messung verschiedener medizinischer Parameter aktuelle Informationen über den Grad der Suchtreaktion zu erhalten.

Forschung und Studien

Die Forschungslage zur Wirksamkeit und Akzeptanz der verschiedenen Anwendungen der VT erweitert sich stetig. Die S3-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) empfiehlt inzwischen explizit den Einsatz der Virtual-Reality-Therapie zur Behandlung von Angststörungen[27]. Die Wirksamkeit und der praktische Nutzen sind bei Angststörungen gut belegt[28]^,[29],[30]. Insbesondere bei Angstpatienten bestimmt der Grad des Eintauchens in die virtuelle Welt (sog. Immersion) die Stärke der ausgelösten Angstsymptomatik[31].

Im Folgenden werden zwei aktuelle Projekte zum Einsatz von VR bei Alkoholabhängigkeit kurz skizziert, um aktuelle und zukünftige Einsatzmöglichkeiten aufzuzeigen.

Alco-VR:

Das Alco-VR-Projekt ist eine Studie der Universität Barcelona zur Wirksamkeit und Effektstärke der Reizexpositionstherapie im virtuellen Raum (engl. ‚virtual reality cue-exposure therapy‘, VR-CET). Die Studie ist Teil einer größeren multizentrischen klinischen Studie, die die Wirksamkeit von VR-CET bei Patienten mit Alkoholkonsumstörungen (engl. ‚alcohol use disorder‘, AUD) untersucht und mögliche Anwendungsszenarien überprüft und erweitert[32].

Ein Teilprojekt konzentrierte sich auf die Untersuchung des Alkoholverlangens, der Angstsymptomatik und der Aufmerksamkeitsverzerrung als Indikatoren für die Wirksamkeit von VR-CET als Zusatzbehandlung zur üblichen Richtlinientherapie. Obwohl die Gruppenunterschiede noch keine Signifikanz erreichten, war eine Reduktion dieser Indikatoren in der Experimentalgruppe deutlicher. VR-CET wird hier als potenziell sinnvolle Ergänzung zur Standardtherapie für AUD-Patienten vorgeschlagen[33].

Ein weiterer Teil des Projektes Alco-VR befasste sich mit der Anwendbarkeit im ambulanten Bereich, was Rückschlüsse auf die Übertragbarkeit außerhalb klinischer Settings ermöglichen soll. Hier wurden insbesondere auslösende Situationen und Trigger untersucht. Die Teilnehmer füllten einen Test zur Identifikation einer Alkoholkonsumstörung und einen weiteren Fragebogen zum Alkoholverlangen (‚Craving‘) aus. Im Fragebogen zum Alkoholverlangen wurden folgende Variablen erfasst: Anwesenheit anderer Personen, Situationen, Tageszeit, Wochentag, Stimmung und Art des alkoholischen Getränks. Das Projekt ist noch nicht abgeschlossen und die Ergebnisse der einzelnen Teilprojekte fließen in die Weiterentwicklung von VR-CET ein[34].

VirtuCueR:

Das Projekt VirtuCueR[35] untersucht die Möglichkeiten der Rückfallprävention bei Alkoholabhängigen mit Hilfe von Virtual Reality. Die Projektseite gibt einen Überblick über die bisherigen Möglichkeiten. Das Projekt wird im Rahmen des BIH Digital Health Accelerator Programms vorgestellt, das sich der medizinischen Translation widmet: Erkenntnisse aus der biomedizinischen Forschung werden in neue Ansätze für personalisierte Prädiktion, Prävention, Diagnostik und Therapie übersetzt und umgekehrt führen Beobachtungen aus dem klinischen Alltag zu neuen Forschungsideen. Die Partneragentur neomento GmbH[36] übernimmt die technische Umsetzung zur Schaffung neuer virtueller Räume. In ihrem Portfolio befinden sich bereits verschiedene Szenarien: Mittelpunkt-Szenario, Soziale Interaktion, Alltagsherausforderungen, Umgang mit Aggression, Öffentliche Räume und Plätze (Agoraphobie), Umgang mit Stress etc. Wichtig ist die ständige Erweiterung und Verfeinerung der Szenarien, wie z.B. das bereits erwähnte VirtuCueR, das eine Kneipensituation und die damit verbundenen Herausforderungen für den Alkoholabhängigen darstellt. Als Anwendungsgebiete werden sowohl therapeutisch wichtige Bereiche (soziale Ängste, Agoraphobie (mit und ohne Panikstörung), Depression, Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)) als auch Coachings (Kompetenztraining) gesehen, die ggf. auch Hand in Hand gehen können, z.B. als Nachsorge- oder Aufbauanwendungen. Wichtig für die Akzeptanz und den Verbreitungsgrad ist dabei die enge Verzahnung des Unternehmens mit Wissenschaft & klinischer Forschung (Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen, Charité in Berlin).

Einschränkungen des Gebrauchs

Auch wenn der Einsatz von VR im psychotherapeutischen Kontext vielversprechend ist, soll wie bei allen Methoden auf die Anwendbarkeit und den Mehrwert für den individuellen Patienten geachtet werden. Berührungsängste mit dieser Technologie können gut in den therapeutischen Prozess integriert und bestehende Zugangsbarrieren abgebaut werden. Unabhängig davon ist wie bei allen Methoden die Integration in das therapeutisch-medizinische Grundkonzept von entscheidender Bedeutung und von einer alleinigen Anwendung der VR-Therapie ohne zusätzliche Begleitung abzuraten.

Ausblick

Nicht nur VR-Technologien könnten in Zukunft im therapeutischen Prozess eine Rolle spielen, sondern auch der erweiterte Einsatz von elektronischen Geräten und Anwendungen, z.B. die sensorischen Messeinheiten von Smartphones oder die als Programme verfügbaren sogenannten Apps.

Das Interesse am klinischen Einsatz von Smartphone-App-Technologien bei Substanzstörungen nimmt zu. Integrierte App-Funktionen, wie z. B. maschinelle Lernalgorithmen, die sich automatisch an die aktiv und passiv erfassten Daten des Smartphone-Nutzers anpassen, können die Bereitstellung spezifischer und maßgeschneiderter Interventionsstrategien in Notfallsituationen erleichtern[37]. Diese Funktion ist insbesondere bei Substanzgebrauchsstörungen anwendbar, da es für die Betroffenen oft schwierig ist, bevorstehende innere oder äußere Ereignisse, die einen Rückfall auslösen könnten, vorherzusehen[38].

Obwohl eine wachsende Zahl von Apps für Substanzstörungen auf dem Markt verfügbar ist, konzentrieren sich diese weitgehend auf Rauchen oder Alkoholkonsum, und nur wenige Apps wurden speziell für andere Störungen wie Kokain- oder Amphetaminkonsum entwickelt[39].

Auch hier ist weitere Forschung erforderlich, um besser zu verstehen, welche Rolle Smartphone-App-Technologien bei der Behandlung oder Prävention von Substanzstörungen spielen können. Weltweit haben Forschungsteams auf der Grundlage eines klaren evidenzbasierten Rahmens mit der Entwicklung von Smartphone-Apps in diesem Bereich begonnen. Technologischen Fortschritte werden auf ihre Anwendbarkeit getestet, wobei auch das Feedback der Endnutzer berücksichtigt wird. Einige Apps werden bereits in prospektiven klinischen Studien evaluiert[40]^{,[41],[42],[43],[44]}.

Herausforderungen und Chancen

Alle Fortschritte in den Technologien selbst und in der sie unterstützenden Forschung reichen nicht aus, um sicherzustellen, dass das Potenzial in realen Umgebungen vollständig ausgeschöpft wird. Stattdessen sollten nun die Möglichkeiten der praktischen Umsetzung in den Blick genommen werden:

• Auf Patientenebene ist ein besseres Verständnis der Nutzerinteraktionen mit diesen Technologien und deren Beziehung zu den beobachteten Vorteilen erforderlich.
• Auf der Ebene der Leistungserbringer bedarf es einer verbesserten Ausbildung für die „Verschreibung“ von DHTs durch Ärzte, Therapeuten und psychosoziale Fachkräfte, einer klareren Erwartungshaltung, zu welchem Zweck DHTs im klinischen Arbeitsablauf eingesetzt werden sollten, und einer Verbesserung der Interoperabilität für neue DHTs innerhalb bestehender Systeme, wenn die Integration erfolgreich sein soll.
• Auf politischer Ebene sind weitere Maßnahmen erforderlich, um sicherzustellen, dass die klinischen Vorschriften flexibel genug sind, um eine effektive Einführung von Innovationen in die Gesundheitsversorgung zu ermöglichen, während strengere Vorschriften für kommerzielle Anbieter erforderlich sein könnten, um die Öffentlichkeit zu schützen und ihr Vertrauen in diese neuen Ansätze zu stärken.

Bei allen Umsetzungsschritten sollten auch die komplexen ethischen Fragen im Zusammenhang mit DHTs und der damit verbundenen Datenerhebung und -auswertung berücksichtigt und umgesetzt werden. Insgesamt scheint es wahrscheinlich, dass digitale Technologien das Gesicht der Erforschung und Behandlung psychischer Gesundheit verändern werden. Inwieweit diese Veränderungen für Menschen mit psychischen Störungen tatsächlich von Nutzen sein werden, hängt von einem gleichberechtigten Zugang, einer soliden Forschung und einer ethischen, evidenzbasierten Umsetzung dieser neuen Technologien in der globalen psychosozialen Versorgung ab.

Fazit

Virtual Reality (VR) könnte in Zukunft als zusätzliches therapeutisches Instrument in der Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen eingesetzt werden. Mehrere Studien haben die Wirksamkeit von VR-Programmen auf die Reduktion von Suchtverhalten und -symptomen untersucht.

Mögliche Anwendungen von VR in der Suchttherapie reichen von der Nutzung virtueller Umgebungen, die (sucht-)auslösende Situationen simulieren, bis hin zu virtuellen Gruppentherapien und -interventionen. Durch den Einsatz von VR können Patienten lernen, mit ihren Auslösern und Rückfallrisiken umzugehen, ohne sich in realen oder potenziell riskanten Situationen zu befinden.

Insgesamt bietet VR eine vielversprechende Behandlungsmöglichkeit für Menschen mit Suchtproblemen. Durch den Einsatz von VR-Technologien können Therapeuten, Ärzte und Kliniken realistische Szenarien schaffen, die sonst nur schwer oder gar nicht nachgestellt werden können. Ein besonderer Vorteil scheint darin zu bestehen, dass VR ein weites Feld an Möglichkeiten bietet, Ansätze auf spezifische komplexe Probleme zuzuschneiden und Interventionen zu individualisieren.

Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass VR-Therapien allein nicht ausreichen, um eine Suchterkrankung zu heilen. Sie sollte immer als Teil eines umfassenderen Behandlungsplans eingesetzt werden, der neben den vorgegebenen Richtlinientherapien auch erweiterte individualisierte Therapiemethoden und die Unterstützung durch Fachleute sowie die Unterstützung durch Familie und Freunde umfasst.

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