Ketamin in der Suchttherapie

Einleitung

Ketamintherapie wird seit einigen Jahren sehr erfolgreich in der Behandlung von Depressionen eingesetzt. Wissenschaftliche und medizinische Studien bestätigen die Wirksamkeit von Ketamin bei verschiedenen psychosomatischen Krankheiten wie Depressionen, PTBS, Suchterkrankungen, Trauma, Zwangsstörungen und Angststörungen. Insbesondere bei der Behandlung einer schweren Depression (major depression) häufen sich die positiven Erfolge. Seit Dezember 2019 ist in Deutschland ein Nasenspray (Esketamin Spravato®) für Erwachsene mit schwerer Depression zur Behandlung einer aktuellen mittelschweren bis schweren Episode zugelassen, welches unter direkter Aufsicht von medizinischem Fachpersonal in einer psychiatrischen Praxis bei dieser Indikation appliziert werden kann. Die Zulassung für den psychiatrischen Notfall erfolgte im Februar 2021.

Es gibt bereits Studien zum Einsatz von Ketamin bei Suchterkrankungen (Alkohol-, Opioid-, Cannabis- und Kokainkonsumstörung). Die Studien zeigen, dass eine Behandlung mit Ketamin dazu beitragen kann, das Verlangen (Craving) zu reduzieren und Abstinenz zu unterstützen. ^[1]Jones et al., Efficacy of Ketamine in the Treatment of Substance Use Disorders: A Systematic Review.

Dieser Artikel beleuchtet den aktuellen Wissensstand, Hintergründe und Studien zur Ketamintherapie bei Depression sowie Suchterkrankungen.

Was ist Ketamin?

Ketamin ist ein in der Human- und Tiermedizin vor allem in der Anästhesie und bei der Schmerzbehandlung eingesetzter Arzneistoff. Ketamin nimmt unter anderem durch die Auslösung einer dissoziativen Anästhesie eine Ausnahmestellung gegenüber anderen Analgetika und Narkotika ein, worunter die Erzeugung von Schlaf und Schmerzfreiheit unter weitgehender Erhaltung der Schutzreflexe verstanden wird. ^[2]Wikipedia: Ketamin

Das Enantiomer (S)-Ketamin (Esketamin oder S-Ketamin) ist in den USA und der Europäischen Union zur Behandlung von bestimmten Arten der Depression (behandlungsresistente Depression, Akutbehandlung im psychiatrischen Notfall) zugelassen. ^[3]Wikipedia: Ketamin

Geschichte

Ein Chemiker im Auftrag der Firma Parke-Davis synthetisierte Ketamin (damals CI-581) im Jahr 1962 bei der Suche nach einem Ersatz für das aufgrund seines ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses mit starken Nebenwirkungen behaftete hauseigene Narkosemittel Phencyclidin (PCP, Szenename „Angel Dust“). ^[4]B. Sinner, B. M. Graf: Ketamine. In: Handbook of experimental pharmacology. No. 182, 2008, p. 313–333, doi:10.1007/978-3-540-74806-9_15, PMID 18175098.

Im Vietnamkrieg wurde Ketamin an amerikanischen Soldaten als Anästhetikum bei der Behandlung von Kampfverletzungen erprobt und bald routinemäßig eingesetzt. ^[5]Wikipedia: Ketamin

Als dissoziative psychotrope Substanz wird Ketamin als illegale Rauschdroge verwendet und verbreitete sich etwa ab Mitte der 1970er Jahre von den USA ausgehend; es unterliegt jedoch nicht dem Betäubungsmittelgesetz (BtMG) in Deutschland bzw. dem österreichischen Suchtmittelgesetz.  ^[6]Wikipedia: Ketamin

Unabhängig davon ist Ketamin in Deutschland, der Schweiz und Österreich als verschreibungspflichtiges Medikament verfügbar ^[7]Wikipedia: Ketamin und ist für die Verwendung in der Anästhesie in der Liste der unentbehrlichen Arzneimittel der Weltgesundheitsorganisation aufgeführt. ^[8]WHO Model List of Essential Medicines, 18^th edition, October 2013, p. 1.

Chemie & Pharmakologie

Ketamin ist ein chirales Cyclohexanonderivat und strukturell mit Phencyclidin (PCP) verwandt. Therapeutisch werden sowohl das Racemat als auch das enantiomerenreine (S)-Ketamin (auch: Esketamin, S-Ketamin) eingesetzt. (S)-Ketamin hat aufgrund höherer Affinität eine höhere Wirksamkeit bei der Hemmung des NMDA-Rezeptors als racemisches Ketamin und wird deshalb bei der Anästhesie bevorzugt eingesetzt. ^[9]Melody Pezeshkian: The Nuances of Ketamine’s Neurochemistry. In: Psychedelic Science Review. 15. Februar 2021.

Die Hauptwirkung des Ketamins besteht in der Porenblockade (als unkompetitiver Antagonist) des ionotropen NMDA-Rezeptors (ein Glutamat-Rezeptor). ^[10]Hirota K, Lambert DG: Ketamine: its mechanism(s) of action and unusual clinical uses. In: Br J Anaesth. 77, Nr. 4, 1996, S. 441–4. PMID 8942324. Zusätzlich hemmt Ketamin diesen Rezeptor allosterisch (als nicht-kompetitiver Antagonist). ^[11]BA Orser, PS Pennefather, JF MacDonald: Multiple mechanisms of ketamine blockade of N-methyl-D-aspartate receptors. In: Anesthesiology. 86, Nr. 4, 1997, S. 903–17. PMID 9105235. Es moduliert und aktiviert GABA_A-Rezeptoren der Typen α₆β₂δ und α₆β₃δ und unterscheidet sich hierin von den NMDAR-Antagonisten Phencyclidin und Dizocilpin. ^[12]W Hevers, SH Hadley, H Lüddens, J Amin: Ketamine, but not phencyclidine, selectively modulates cerebellar GABA(A) receptors containing alpha6 and delta subunits. In: J. Neurosci.. 28, Nr. 20, 2008, … Continue reading Ketamin hat außerdem eine schwache agonistische Wirkung an Opioidrezeptoren.

Ketamin wirkt hemmend auf die periphere Wiederaufnahme von Katecholaminen wie Noradrenalin und Dopamin an der synaptischen Endplatte mit Verstärkung endogener und exogener Katecholamin-Effekte. Dadurch kommt es zu einer ausgeprägten Stimulation des Herz-Kreislauf-Systems, zum Beispiel zu gesteigerter Herzfrequenz, erhöhtem Blutdruck und (kurzzeitig) erhöhtem Herzschlagvolumen. ^[13]W Hevers, SH Hadley, H Lüddens, J Amin: Ketamine, but not phencyclidine, selectively modulates cerebellar GABA(A) receptors containing alpha6 and delta subunits. In: J. Neurosci.. 28, Nr. 20, 2008, … Continue reading Durch Überstimulation des Zentralnervensystems oder Induktion eines kataleptischen Stadiums wird eine Amnesie ausgelöst. Das thalamo-neocorticale System wird gedämpft, das limbische aktiviert. Ketamin wirkt auf das periphere Nervensystem sowohl depressiv (durch Blockade des Membranstroms) als auch exzitatorisch (durch Modifikation der Natrium-Kanal-Fraktion). Es hat nur geringe viszerale, dafür aber ausgeprägte somatische analgetische Effekte. ^[14]Bräu ME, Sander F, Vogel W, Hempelmann G. Blocking mechanisms of ketamine and its enantiomers in enzymatically demyelinated peripheral nerve as revealed by single-channel experiments. … Continue reading

Das allgemeine pharmakologische Profil von (S)-Ketamin entspricht weitgehend dem des Racemats. Die analgetische und anästhetische Potenz von (S)-Ketamin ist etwa dreifach höher als die der (R)-Form bzw. doppelt so hoch wie die des Racemats; zur Erzielung gleichartiger Wirkungen ist mit (S)-Ketamin gegenüber dem Racemat eine Dosisreduktion um die Hälfte möglich. Darüber hinaus wird (S)-Ketamin schneller eliminiert und ist damit insgesamt besser steuerbar. Neben der reduzierten Substanzbelastung führt dies zu eindeutig verkürzten Aufwachzeiten- ^[15]H.A. Adams, C. Werner: Vom Racemat zum Eutomer: (S)-Ketamin – Renaissance einer Substanz? In: Anaesthesist, Band 46, 1997, S. 1026–1042. PMID 9451486, doi:10.1007/s001010050503. Die unterschiedliche Wirkung von (R)- und (S)-Ketamin ist durch klinische Studien belegt. ^[16]G. Hempelmann, D. F. M. Kuhn: Klinischer Stellenwert des S-(+)-Ketamin. In: Der Anaesthesist, Band 46, 1997, S. S3–S7, doi:10.1007/PL00002461

Die Halbwertszeit von Ketamin liegt bei ca. 10-15 min, die Metabolisierung erfolgt über die Leber (vermutlich über CYP3A und CYP3A4, CYP2B6 und CYP2C9). Es sind höhere Dosierungen bei alkoholkranken Personen notwendig. ^[17]Wikipedia: Ketamin

Es ist nicht abschließend geklärt, warum die Substanz, trotz geringer Eliminationshalbwertszeit, noch nach einigen Tagen eine pharmakologische Wirkung erzielen kann. Diese längerfristige antidepressive Eigenschaft scheint in neuronalen Umwandlungsvorgängen beziehungsweise synaptischer Plastizität begründet zu sein. ^[18]Mollner MM. Ketamin – vielseitiges Wundermittel oder unberechenbare Droge? Diplomarbeit. Graz, 2018

Neben- und Wechselwirkungen

Ketamin-Nebenwirkungen sind in der Regel dosisabhängig und spontan reversibel. ^[19]Fachinformation Ketanest®, Stand 06 (2017)

In anästhetischen Dosierungen gehören eine Zunahme der Herzfrequenz und des arteriellen Blutdrucks sowie eine Steigerung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs zum Profil. Dies ist bei spezifischen Indikationen erwünscht: im Rahmen der Notfallmedizin ist es das einzige Medikament, mit dessen Einsatz kreislaufstabilisierende und narkotische Effekte kombiniert werden können. Ketamin als Notfallmedikation kann das Risiko einer Posttraumatischen Belastungsstörung erhöhen, weshalb es in der Routineanästhesie aufgrund der psychotropen Nebenwirkungen weitgehend abgelehnt wird. ^[20]M. Schönenberg, U. Reichwald, G. Domes, A. Badke, M. Hautzinger: Effects of peritraumatic ketamine medication on early and sustained posttraumatic stress symptoms in moderately injured accident … Continue reading Die atemdepressive Wirkung von Ketamin ist nur gering, die relaxierende Wirkung auf die Bronchialmuskulatur kann einen Asthmaanfall durchbrechen. ^[21]Jaksch, W., Likar, R. & Aigner, M. Ketamin: Einsatz bei chronischen Schmerzen und Depression. Wien Med Wochenschr 169, 367–376 (2019). https://doi.org/10.1007/s10354-019-0695-x

Chronischer Ketamingebrauch kann zu Schädigungen im Urogenitaltrakt führen, der bei Abstinenz reversibel ist. Dazu gehören Schmerzen im Bereich der Harnblase, Inkontinenz oder Papillennekrosen. ^[22]Thiel H, Roewer N. Anästhesiologische Pharmakotherapie: von den Grundlagen der Pharmakologie zur Medikamentenpraxis. Stuttgart, New York: Thieme; 2009

Ketamin zeigt psychotrope Effekte und kann Psychose-ähnliche Effekte und kognitive Beeinträchtigungen induzieren. Was die psychoaktiven Eigenschaften von Ketamin betrifft, kann es auch in subanästhetischer Dosierung zu dissoziativen Symptomen, (Pseudo)Halluzination, Dysphorie, Angst oder Orientierungsstörungen kommen. Hinzu kommen Übelkeit und Erbrechen, erhöhter Speichelfluss (Hypersalivation), Sehstörungen, Schwindel und motorische Unruhe als mögliche Wirkungen. Angesichts der zentralen Wirksamkeit von Ketamin ist eine Verwendung mit anderen psychoaktiven Substanzen wie Alkohol, Opioiden, Benzodiazepinen sowie Cannabis und Cannabinoiden Vorsicht angezeigt. ^[23]Fachinformation Ketanest®, Stand 06 (2017)

Diese häufig beschriebenen schweren neurologischen und urologischen Komplikationen in Zusammenhang mit chronischem Ketamin-Missbrauch sind erst nach längerem Konsum sehr hoher Dosen zu erwarten, die weit über den gebräuchlichen analgetischen Dosierungen liegen. ^[24]Schoevers RA et al. Oral ketamine for the treatment of pain and treatment-resistant depression. Br J Psychiatry. 2016;208(2):108–13

Todesfälle durch Überdosierung sind selten und stehen in der Regel in Zusammenhang mit der Einnahme anderer psychoaktiver und/oder sedierender Substanzen wie zum Beispiel Alkohol. Injektionen von Ketamin-Dosen weit über den in der Anästhesie üblichen Dosierungen wurden ohne Folgeschäden überlebt. ^[25]Tsai TH, Cha TL, Lin TT, et al. Ketamin-associated bladder dysfunction. Int J Urol. 2009;16:826–9 ^[26]Wood D, Cottrell A, Baker SC, Southgate J, et al. Recreational ketamine: from pleasure to pain. BJU Int. 2011;107(12):1881–4

Es sei deshalb darauf hingewiesen, dass Ketamin für Zwecke der Therapie chronischer Schmerzen oder Depressionen in Dosierungen angewendet wird, die deutlich unter der anästhetischen Dosierung liegen.

Die therapeutische Breite macht Ketamin zu einem sicheren Arzneimittel. ^[27]McNicol ED, Schumann R, Haroutounian S. A systematic review and meta-analysis of ketamine for the prevention of persistent post-surgical pain. Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58:1199–213

Anwendungen: klinisch, therapeutisch, Off-Label-Gebrauch, Missbrauch

Anästhesie und Analgesie

Ketamin ist als Allgemeinanästhetikum zur Einleitung und Durchführung einer Vollnarkose, als Ergänzung bei Regionalanästhesien und als Anästhetikum und Analgetikum in der Notfallmedizin zugelassen. Es kann intravenös, intramuskulär und nasal verabreicht werden. ^[28]D. Häske und andere: Analgesie bei Traumapatienten in der Notfallmedizin. In: Der Anaesthesist. Band 69, Nr. 2, Februar 2020, S. 137–148, hier: S. 141 In der Allgemeinanästhesie wird es bei Erwachsenen oft in Kombination mit einem Schlafmittel (Hypnotikum), beispielsweise aus der Gruppe der Benzodiazepine, eingesetzt. ^[29]Fachinformation Ketamin-ratiopharm 50/100/500 mg O.K. Injektionslösung, Ketamin-ratiopharm 500 mg/10 ml Injektionslösung. Ratiopharm GmbH

Ketamin ist sowohl ein schlaferzeugendes Mittel (Hypnotikum) als auch ein potentes Analgetikum. Charakteristisch für seine Wirkung ist die Erzeugung einer dissoziativen Anästhesie, d. h. die Erzeugung von Schlaf und Schmerzfreiheit unter weitgehender Erhaltung der Reflextätigkeit, auch der Schutzreflexe. Damit entfällt insbesondere die bei anderen Anästhetika bestehende Gefahr eines lebensbedrohenden Atemstillstands, damit verbunden die Notwendigkeit der Atem- und Kreislaufüberwachung mit entsprechendem Apparate- und Personalaufwand. ^[30]Geisslinger, G. et al.: Mutschler Arzneimittelwirkungen – Pharmakologie, Klinische Pharmakologie, Toxikologie, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, 11. Auflage, 2020.

Therapie der Depression (Off-Label-Use)

Die Wirksamkeit der Ketamintherapie bei Depressionen und für verschiedene Krankheitsbilder wurde inzwischen mehrfach belegt. ^[31]siehe Literaturangaben unten

Bei der Anwendung für die Behandlung von Depressionen, Zwängen etc. handelt es sich um eine sogenannte „off label“ Behandlung (Off-Label-Use). Unter Off-Label-Use wird der zulassungsüberschreitende Einsatz eines Arzneimittels außerhalb der von den nationalen oder europäischen Zulassungsbehörden genehmigten Anwendungsgebiete (Indikationen, Patientengruppen) verstanden. Grundsätzlich ist Ärztinnen und Ärzten eine zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln erlaubt. Eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist ein Off-Label-Use jedoch nur in Ausnahmefällen. ^[32]Arzneimittel-Richtlinie: Anlage VI – Off-Label-Use

Ketamin wird insbesondere dort eingesetzt, wo andere Medikamente (Psychotherapeutika) versagen, da es über einen gänzlich anderen Wirkmechanismus verfügt. Es zeigt gute Erfolge bei schweren Depressionen (major depression) und bei therapieresistenten Depressionen. Ketamin wirkt im Gegensatz zu anderen Antidepressiva sofort und reduziert Suizidgedanken, häufig noch am gleichen Tag. ^[33]L. Reinstatler, N. A. Youssef: Ketamine as a potential treatment for suicidal ideation: a systematic review of the literature. In: Drugs in R&D. Band 15, Nummer 1, März 2015, S. 37–43, … Continue reading

Die Ursache für die schnell einsetzende antidepressive Wirkung von Ketamin sowie der Unterdrückung von Suizidgedanken ist noch unklar. Es gibt unterschiedliche Erklärungsversuche. ^[34]SE Strasburger, PM Bhimani, JH Kaabe u. a.: What is the mechanism of Ketamine’s rapid-onset antidepressant effect? A concise overview of the surprisingly large number of possibilities. In: J Clin … Continue reading Einer der jüngeren Ansätze (2018) erklärt diese spezielle Wirkung mit der Hemmung von NMDA-Rezeptoren in der lateralen Habenula (dem „Anti-Belohnungszentrum“) und der Enthemmung nachgeschalteter monoaminerger Belohnungszentren im Nagermodell. Die Autoren sehen in diesem Framework gute Ansatzpunkte für die Entwicklung neuer, schnellwirksamer Antidepressiva. ^[35]Y Yang, Y Cui, K Sang, Y Dong, Z Ni, S Ma, H Hu: Ketamine blocks bursting in the lateral habenula to rapidly relieve depression. In: Nature. 554, Nr. 7692, 2018, S. 317–322. … Continue reading Daneben rücken Mikro-RNAs ins Blickfeld ^[36]Artigas F, Celada P, Bortolozzi A: Can we increase the speed and efficacy of antidepressant treatments? Part II. Glutamatergic and RNA interference strategies. In: Eur Neuropsychopharmacol. 28, Nr. … Continue reading: die Expression von miR-29b-3p im präfrontalen Kortex wird durch Ketamin erhöht, was sich günstig auf die Regulation des metabotropen Glutamatrezeptors Typ 4 (mGluR4) auswirkt. ^[37]Artigas F, Celada P, Bortolozzi A: Can we increase the speed and efficacy of antidepressant treatments? Part II. Glutamatergic and RNA interference strategies. In: Eur Neuropsychopharmacol. 28, Nr. … Continue reading Ferner wird untersucht, inwieweit der Metabolit (2R,6R)-Hydroxynorketamin eine eigene antidepressive Wirkung hat. ^[38]Chaki S, Yamaguchi JI: Now is the time for (2R,6R)-hydroxynorketamine to be viewed independently from its parent drug. In: Pharmacol. Biochem. Behav.. 175, 2018, S. 24–26. … Continue reading ^[39]JN Highland, PJ Morris, P Zanos u. a.: Mouse, rat, and dog bioavailability and mouse oral antidepressant efficacy of ( 2R,6R)-hydroxynorketamine. In: J. Psychopharmacol. (Oxford). 2018, S. … Continue reading

Der schnelle antidepressive Effekt tritt bereits während bzw. kurz nach der ersten Infusion auf und erzielt gewöhnlich sein Maximum am folgenden Tag. Die Wirkung hält individuell unterschiedlich lange an: von wenigen Tage, oft Wochen, in seltenen Fällen bis hin zu Monaten oder Jahren. Eine dauerhafte Medikamenteneinnahme ist nach einer Ketamintherapie oft nicht mehr nötig.

Aufgrund der oben beschriebenen weiterhin nicht abschließend aufgeklärten Wirkmechanismen steht die Forschung hier vor der wichtigen Aufgabe, die Aufklärung für die Entwicklung zukünftiger Medikamente nutzbar zu machen, welche keine psychotropen Effekte und kein Abhängigkeitspotential aufweisen. ^[40]Berman RM, Cappiello A, Anand A, Oren DA, Heninger GR, Charney DS, et al. Antidepressant effects of ketamine in depressed patients. Biol Psychiatry. 2000 Feb;47(4):351–4.

Weitere Off-Label Anwendungen

Neben der sehr erfolgreichen Behandlung von Depressionen finden sich als weitere beforschte Symptomatiken Posttraumatischen Belastungsstörungen (PTSD), Zwangsstörungen (OCD) sowie die Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen (zur Studienlage siehe unten: „Verwendung bei Abhängigkeitserkrankungen“).

Verwendung als Rauschmittel

Ketamin wird missbräuchlich als Droge verwendet – allerdings in deutlich höherer Dosierung und nicht als kontinuierliche Infusion, sondern als Einzeldosis (per Injektion oder geschnupft, selten peroral). ^[41]Advisory Council on the Misuse of Drugs (Großbritannien): Ketamine: a review of use and harm. London, 10. Dezember 2013. In dieser Dosierung, die stark vom Reinheitsgrad bestimmt ist, der den Nutzern häufig nicht bekannt ist und somit zu unbeabsichtigter Überdosierung führen kann, ist die Tiefe der gewünschten Trance, Entkoppelung oder das Erreichen des sog. K-Holes nicht steuerbar. Bei dauerhafter missbräuchlicher Anwendung können neben psychotischen Zuständen und psychischer Abhängigkeit auch chronische Blasenentzündungen (ggf. mit Notentfernung der Blase), dauerhafte Inkontinenz sowie starke Leberschäden resultieren. ^[42]J. Yek, P. Sundaram, H. Aydin, T. Kuo, L. G. Ng: The clinical presentation and diagnosis of ketamine-associated urinary tract dysfunction in Singapore. In: Singapore medical journal. Band 56, Nummer … Continue reading

Es besteht das Risiko einer psychischen Abhängigkeit, wenn Ketamin für längere Zeit nichtmedizinisch verwendet wird. ^[43]K. L. Jansen, R. Darracot-Cankovic: The nonmedical use of ketamine, part two: A review of problem use and dependence. In: Journal of psychoactive drugs. Band 33, Nummer 2, 2001 Apr-Jun, S. 151–158, … Continue reading Sporadischer Ketaminkonsum ist nicht mit kognitiven Einschränkungen behaftet, chronischer Gebrauch verursacht allerdings erhebliche Beeinträchtigungen des Kurz- und Langzeitgedächtnisses; ob diese reversibel sind, ist noch offen (Stand: 2013). ^[44]Advisory Council on the Misuse of Drugs (Großbritannien): Ketamine: a review of use and harm. London, 10. Dezember 2013.

Ein wichtiger Hinweis gilt deshalb für medizinisch-therapeutische Anwendungen: bei Dosierungen, die für die Behandlung von Depressionen und anderen Erkrankungen verwendet wird, besteht kein Abhängigkeitspotenzial. Die Infusion wird ärztlich-therapeutisch überwacht und ggf. unter gleichzeitiger Anwendung psychotherapeutischer oder hypnotischer Methoden begleitet. Die Applikation verläuft über einen langen Zeitraum langsam, kontinuierlich, niedrigdosierte ohne Anflutungsspitzen, so dass die notwendigen Bedingungen einer Suchtentwicklung nicht auftreten können.

Studienlage

Depression

In zwei klinischen Phase-III-Studien (ASPIRE I & II) wurde die Wirksamkeit und Sicherheit von Esketamin-Nasenspray bei erwachsenen Patienten mit Major Depression untersucht.

Die doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten, multizentrischen Studien erfüllten beide ihren jeweiligen primären Wirksamkeitsendpunkt, der eine Verringerung der depressiven Symptome 24 Stunden nach der ersten Dosis darstellte, gemessen anhand der Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). In beiden Studien zeigte Esketamin-Nasenspray 84 mg plus SOC (comprehensive standard of care: Duloxetin, Escitalopram, Sertralin oder Venlafaxin mit verlängerter Freisetzung) eine klinisch bedeutsame und statistisch signifikante Überlegenheit (p = 0,006) gegenüber Placebo plus SOC bei der raschen Verringerung der Symptome einer Major Depression. Bereits vier Stunden nach der ersten Gabe von Esketamin zeigte sich bei den Patienten eine erste Besserung der Symptome. Dieser schnelle Wirkeintritt ist bisher einzigartig unter den herkömmlichen Antidepressiva.

Zwischen vier Stunden und 25 Tagen verbesserten sich sowohl die Esketamin- als auch die Placebo-Gruppe (plus SOC) weiter. In den ASPIRE I & II-Studien erreichten 54 Prozent bzw. 47 Prozent der Esketamin plus SOC-Gruppe eine Remission (MADRS-Score ≤ 12) am Ende der Doppelblindperiode. Die klinische Besserung blieb während der neunwöchigen Nachbeobachtungsphase in beiden Behandlungsgruppen erhalten.

Die Zulassung von Esketamin-Nasenspray erfolgt auf der Grundlage von 3 randomisierten Parallelstudien (TRANSFORM 1 bis 3) und einer randomisierten Langzeitanwendung (SUSTAIN-1). Nur in einer der 3 Studien konnte ein signifikanter Vorteil von Esketamin gegenüber herkömmlichen Behandlungsmethoden nachgewiesen werden. ^[45]Johnson & Johnson: New Data from Esketamine Nasal Spray Phase 3 Studies Showed Rapid Reduction of Depressive Symptoms in Adult Patients with Major Depressive Disorder Who Have Active Suicidal … Continue reading

Zusammengefasst scheint Esketamin-Nasenspray eine nachhaltigere Verbesserung der depressiven Symptomatik zu bewirken und zeichnet sich vor allem durch seinen sehr schnellen Wirkeintritt gegenüber klassischen Antidepressiva aus. ^[46]Neueinführung Spravato bei Depression: https://www.gelbe-liste.de/neue-medikamente/spravato-nasenspray-depression

Abhängigkeitserkrankungen

Noch vor wenigen Jahren galt eine vorbestehende Alkoholabhängigkeit als Kontraindikation für eine Ketaminbehandlung. Aktuelle Untersuchungen zeigen, ^[47]Ivan Ezquerra-Romano I, Lawn W, Krupitsky E, Morgan CJA. Ketamine for the treatment of addiction: Evidence and potential mechanisms. Neuropharmacology. 2018 Nov;142:72-82. doi: … Continue reading dass sich mit Ketamininfusionen und Verhaltenstherapie oder auch Hypnose das Suchtgedächtnis offenbar ‚überschreiben‘ lässt. Ähnliche Erfahrungen gibt es auch bei Opiatabhängigkeit und bei Kokainmissbrauch. ^[48]Dakwar E, Hart CL, Levin FR, Nunes EV, Foltin RW. Cocaine self-administration disrupted by the N-methyl-D-aspartate receptor antagonist ketamine: a randomized, crossover trial. Mol Psychiatry (2017) … Continue reading Bei Kokain kommt hinzu, dass nach einem Entzug oft eine schwere Depression eintritt, die mit gängigen Methoden nur schwer behandelbar ist, auf Ketamin aber meist gut anspricht. ^[49]ebda. Manchmal gelang es, allein durch mehrere Ketamin-Infusionen das Suchtgedächtnis von Kokainabhängigen zu überschreiben. ^[50]ebda.

Eine Besonderheit der Ketamintherapie: das Suchtgedächtnis wird mit einer Kombination von Ketamininfusionen und Verhaltenstherapie überschrieben. Auch die in einzelnen Praxen entwickelte Kombination von Hypnose mit Ketamininfusionen verstärkt den positiven Effekt der Ketamininfusionen und führt zu schnelleren und nachhaltigeren Ergebnissen.

In einem systematischen Review ^[51]Jones, Jennifer L., Camilo F. Mateus, Robert J. Malcolm, Kathleen T. Brady, and Sudie E. Back. “Efficacy of Ketamine in the Treatment of Substance Use Disorders: A Systematic Review.” Frontiers … Continue reading wurden sieben relevante abgeschlossene klinische Studien zur Thematik der Abhängigkeitserkrankungen (Alkohol, Kokain, Opioide) analysiert. Beide Kokainstudien ^[52]Dakwar E, Levin F, Foltin RW, Nunes EV, Hart CL. The effects of subanesthetic ketamine infusions on motivation to quit and cue-induced craving in cocaine-dependent research volunteers. Biol … Continue reading ^[53]Dakwar E, Hart CL, Levin FR, Nunes EV, Foltin RW. Cocaine self-administration disrupted by the N-methyl-D-aspartate receptor antagonist ketamine: a randomized, crossover trial. Mol Psychiatry (2017) … Continue reading fanden eine Verbesserung des Verlangens, der Motivation und eine verringerte Kokainkonsumrate, jedoch waren diese beiden Studien durch kleine Stichprobengrößen, eine homogene Population und eine kurze Nachbeobachtungszeit begrenzt. Die Studien zu Alkohol- ^[54]Krupitsky EM, Grinenko AY. Ketamine psychedelic therapy (KPT): a review of the results of ten years of research. J Psychoact Drugs (1997) 29:165–83. doi: 10.1080/02791072.1997.10400185 ^[55]Wong A, Benedict NJ, Armahizer MJ, Kane-Gill SL. Evaluation of adjunctive ketamine to benzodiazepines for management of alcohol withdrawal syndrome. Ann Pharmacother. (2015) 49:14–9. doi: … Continue reading und Opioidkonsumstörungen ^[56]Krupitsky E, Burakov A, Romanova T, Dunaevsky I, Strassman R, Grinenko A. Ketamine psychotherapy for heroin addiction: immediate effects and two-year follow-up. J Subst Abus Treat. (2002) … Continue reading ^[57]Krupitsky EM, Burakov AM, Dunaevsky IV, Romanova TN, Slavina TY, Grinenko AY. Single versus repeated sessions of ketamine-assisted psychotherapy for people with heroin dependence. J Psychoact Drugs … Continue reading ^[58]Jovaiša T, Laurinenas G, Vosylius S, Šipylaite J, Badaras R, Ivaškevičius J. Effects of ketamine on precipitated opiate withdrawal. Medicina (2006) 42:625–34. zeigten eine Verbesserung der Abstinenzraten in der Ketamingruppe mit signifikanten Effekten bis zu zwei Jahren nach einer einzigen Infusion. Diese Ergebnisse legen laut den Autoren nahe, dass Ketamin die Abstinenz möglicherweise bei diversen Missbrauchssubstanzen erleichtern kann und eine breitere Untersuchung in der Suchtbehandlung rechtfertigt. Deshalb wurde das Review um die Betrachtung von sechs zum damaligen Veröffentlichungsdatum (2018) noch andauernden Studien zur Behandlung von Alkohol-, Kokain-, Cannabis- und Opioidkonsumstörungen erweitert.

Eine kontrollierte randomisierte Studie mit 96 Probanden ^[59]Mollaahmetoglu OM, Keeler J, Ashbullby KJ, Ketzitzidou-Argyri E, Grabski M, Morgan CJA. „This Is Something That Changed My Life“: A Qualitative Study of Patients‘ Experiences in a … Continue reading wurde 2020 beendet und kam zu dem Ergebnis, dass bei Behandlung in einem professionellen Umfeld die Behandlung mit Ketamin zu einer signifikanten Veränderung der Beziehung der Probanden zu Alkohol führte. Die von Ketamin vermittelte akute psychoaktive Wirkung zeigt anscheinend eine therapeutische Wirksamkeit auf den Alkoholkonsum, welche in ihrem transformativen Wirkmechanismus von entscheidender Bedeutung sein könnte. Die Autoren schlagen Follow-up-Studien vor, welche diese Mechanismen unter Anwendung neu zu entwickelnden Messverfahren abseits der traditionellen Konzeptualisierung von Ketamin als „dissoziativem Anästhetikum“ erfasst werden müssen. Hier stellt sich somit die Frage, inwiefern möglicherweise mystische und spirituelle Erfahrungen des Patienten Einfluss auf die therapeutische Wirksamkeit haben – eine Frage, die sich in den seit einiger Zeit stattfindenden Renaissance von Psychedelika in der Therapie psychischer Störungen stellt. Inwieweit ist also die psychedelische Wirkung und eine damit einhergehende Erfahrung des Patienten maßgeblich für den kompletten Wirkmechanismus.

Diese Frage wurde in einem Review ^[60]Grabski M, Borissova A, Marsh B, Morgan CJA, Curran HV. Ketamine as a mental health treatment: Are acute psychoactive effects associated with outcomes? A systematic review. Behav Brain Res. 2020 Aug … Continue reading genauer untersucht. Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass die aktuelle Literatur zu begrenzt sei, um definitive Schlussfolgerungen über das Vorliegen eines Zusammenhangs zwischen akuten psychoaktiven Wirkungen und psychischen Folgen zu ziehen. Schlussendlich ist die Entwicklung und konsequente Anwendung neuer bzw. die Erweiterung bestehender Assessment-Methoden dringend notwendig zur Beantwortung dieser Frage. ^[61]ebda.

Eine doppelblinde, kontrollierte, randomisierte Studie mit 40 Probanden ^[62]Elias Dakwar, Frances Levin, Carl L. Hart, Cale Basaraba, Jean Choi, Martina Pavlicova, and Edward V. Nunes. A Single Ketamine Infusion Combined With Motivational Enhancement Therapy for Alcohol Use … Continue reading untersuchte eine einmalige Ketamininfusion in Verbindung mit Motivationsverstärkungstherapie (MET) bei Alkoholkonsumstörungen. Die vorläufige Auswertung deutet darauf hin, dass Ketamin im Vergleich zur Kontrolle (Midazolam) über einen Zeitraum von 21 Tagen nach der Infusion zu einer geringeren Wahrscheinlichkeit des Alkoholkonsums sowie zu einer geringeren Wahrscheinlichkeit eines starken Alkoholkonsums und einer längeren Zeit bis zum Rückfall führte. Die Autoren schlussfolgern, dass Ketamin in Kombination mit Motivationssteigerungstherpaie eine wirksame Pharmakotherapie zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Alkoholabstinenz sein kann. Auf Basis vorangegangener Studien derselben Arbeitsgruppe mit Kokaingebrauchsstörung, eingebunden in ein Achtsamkeits-Framework, und vergleichbaren Ergebnissen liegt die Vermutung nahe, dass die synergistischen Effekte einer integrierten pharmako-psychotherapeutischen Behandlung sowohl das Commitment der Patienten stärken als auch insgesamt günstigere Prognose ermöglichen. Zudem scheint Ketamin einen Schutzeffekt auf den zeitlichen Abstand zwischen Therapie und Rückfall oder Wiederaufnahme des schädigenden Substanzkonsums zu bewirken, ergo die Abstinenzdauer zu erhöhen. Auch hier kamen die Autoren zu dem Schluss, dass seine therapeutische Aktivität über eine direkte neuronale Aktivierung (wie in einem Agonistenmodell der Suchtbehandlung) hinausgeht und nachhaltige Auswirkungen auf die Entscheidungsfindung und das Verhalten einschließt. ^[63]ebda.

Zu den primären Zielparametern einer noch laufenden Studie ^[64]ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02461927. G Yoon. Ketamine for the Rapid Treatment of Major Depressive Disorder and Alcohol Use Disorder. (2015). mit 65 Probanden mit Alkoholkonsumstörung und schwerer depressiver Störung gehören die Veränderung des Schweregrads der Depression, gemessen mit der Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, und die Rate der vollständigen Alkoholabstinenz, gemessen am Time Line Follow Back (TLFB; misst die Rate der vollständigen Alkoholabstinenz) nach 4 Wochen Follow-up. In dieser Studie, die voraussichtlich bis Dezember 2022 läuft, werden Fragen zum Nutzen wöchentlicher Infusionssitzungen sowie einer Kombinationspharmakotherapie mit Naltrexon beantwortet. ^[65]ebda.

Eine andere Studie ^[66]ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03345173: E Dakwar. Facilitating Rapid Naltrexone Initiation. (2017) untersucht bei 100 Opioidkonsumenten in der akuten Entgiftung, ob Ketamin den Übergang zu Naltrexon-Injektionen mit verlängerter Freisetzung erleichtert. Die Probanden absolvieren anschließend eine 12-wöchige Motivationssteigerungstherapie und eine Achtsamkeits-basierende Rückfallpräventions-Psychotherapie. Langwirksames injizierbares Naltrexon (XR-NTX) blockiert die Wirkung von Opioiden für mindestens 4 Wochen und dient der Rückfallprävention nach Entgiftung. Diese Studie läuft noch geschätzt bis Oktober 2022. ^[67]ebda.

Eine kleine proof-of-concept Studie (8 Probanden) ^[68]ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02946489. E Dakwar. Facilitating the Behavioral Treatment of Cannabis Use Disorder. (2016). untersuchte den Einsatz von Ketamin bei Cannabiskonsumstörungen. Diese randomisierte kontrollierte Studie ist die erste, die die Auswirkungen von Ketamin auf die Abstinenzraten von Cannabis untersucht hat. Es wurden behandlungssuchende Personen rekrutiert und umfasste zusätzlich Motivationssteigerungstherapie und achtsamkeitsbasierte Rückfallprävention. Die bisher unveröffentlichten Ergebnisse erfasste den Prozentsatz der Teilnehmer mit Cannabisabstinenz oder signifikanter Reduzierung des Cannabiskonsums am Ende der Studie. Eine signifikante Reduktion des Cannabiskonsums wurde definiert als: mindestens 50% Reduktion des Cannabiskonsums zwischen der Vorinfusion und dem Ende der 6-wöchigen Studie. Die Veränderung des Vertrauens der Probanden in den Verzicht auf Cannabis wurde mittels DCQ (Drug-Taking Confidence Questionnaire) erfasst. DCQ ist eine Skala von 0 bis 100, wobei höhere Werte auf ein größeres Vertrauen in die eigene Fähigkeit hindeuten, auf Cannabis zu verzichten. ^[69]ebda.

Fazit

Die bisher in Deutschland angewandten off-label-Therapien sowie die beschriebenen Studien zu Depressionen weisen vielversprechende Ansätze auf. Die in Hinsicht auf Suchterkrankungen noch recht dünne Forschungslage lässt aktuell noch keine Anwendung im klinischen Bereich zu. Hier ist trotz alledem die dynamische Studienlandschaft weiterhin zu beobachten: es gibt vielversprechende neuartige Ansätze der Forschung, mittels chemischer Modifikationen das psychedelische als auch süchtig-machende Potential der jeweiligen Substanz zu verringern. Schlussendlich wird nämlich die klinische Sicherheit einer Substanz über deren Akzeptanz  in ihrer Anwendung mitentscheiden. Insofern bleibt zu hoffen, dass zukünftig in den nächsten Jahren mit neuen Studien, entsprechend gefördert und unter strenger fachlicher Aufsicht durchgeführt, eine neue unterstützende Therapieform gefunden werden kann.

Zusammenfassung

Zusammengenommen legen diese Studien nahe, dass Ketamin eine Abstinenz bei SUDs aufbauen und aufrechterhalten kann. Bei Kokainkonsumstörungen wurde eine Verbesserung des Craving und der Motivation zum Aufhören gezeigt. ^[70]Dakwar E, Levin F, Foltin RW, Nunes EV, Hart CL. The effects of subanesthetic ketamine infusions on motivation to quit and cue-induced craving in cocaine-dependent research volunteers. Biol … Continue reading Signifikante langfristige Verbesserungen der vollständigen Abstinenz von Alkohol und Heroin wurden mit Ketamin nach längerer stationärer Behandlung nachgewiesen. ^[71]Krupitsky E, Burakov A, Romanova T, Dunaevsky I, Strassman R, Grinenko A. Ketamine psychotherapy for heroin addiction: immediate effects and two-year follow-up. J Subst Abus Treat. (2002) … Continue reading Ketamin reduzierte die physiologischen Reaktionen während eines Opioid-Entzugs. ^[72]Jovaiša T, Laurinenas G, Vosylius S, Šipylaite J, Badaras R, Ivaškevičius J. Effects of ketamine on precipitated opiate withdrawal. Medicina (2006) 42:625–34. Einige diese Studien wiesen jedoch gewisse Einschränkungen auf: die Ergebnisse der Kokain-Studien sind durch kleine Stichproben, geringe demografische Variabilität und begrenzte Follow-up-Fenster eingeschränkt. ^[73]Dakwar E, Levin F, Foltin RW, Nunes EV, Hart CL. The effects of subanesthetic ketamine infusions on motivation to quit and cue-induced craving in cocaine-dependent research volunteers. Biol … Continue reading Darüber hinaus verwendeten sowohl die Studien zu Heroin- als auch Alkoholkonsumstörungen eine niedrig dosierte Ketamin-Vergleichsgruppe anstelle einer echten Placebo-Kontrolle und kontrollierten nicht die begleitende Pharmakotherapie im Follow-up. ^[74]Krupitsky E, Burakov A, Romanova T, Dunaevsky I, Strassman R, Grinenko A. Ketamine psychotherapy for heroin addiction: immediate effects and two-year follow-up. J Subst Abus Treat. (2002) … Continue reading

Wichtige Fragen verbleiben: so ist unklar, inwieweit die Ausgangsmotivation, der Wunsch zum Aufhören oder die Dauer einer vorherigen Abstinenz die Wirksamkeit von Ketamin beim Erreichen und Aufrechterhalten einer Abstinenz beeinflusst. Die untersuchten heroin- und alkoholabhängigen Bevölkerungsgruppen in Russland ^[75]Krupitsky E, Burakov A, Romanova T, Dunaevsky I, Strassman R, Grinenko A. Ketamine psychotherapy for heroin addiction: immediate effects and two-year follow-up. J Subst Abus Treat. (2002) … Continue reading waren behandlungsbedürftig und hatten vor den Ketamininfusionen eine 3-monatige stationäre Behandlung abgeschlossen; dies unterscheidet sich deutlich von den Studien zu den vorab unbehandelten Kokainprobanden. ^[76]Dakwar E, Levin F, Foltin RW, Nunes EV, Hart CL. The effects of subanesthetic ketamine infusions on motivation to quit and cue-induced craving in cocaine-dependent research volunteers. Biol … Continue reading Bemerkenswert ist jedoch, dass 20% der Teilnehmer der Kokain-Studie ohne Vorbehandlung, die ursprünglich keine Abstinenz anstrebten, ^[77]Dakwar E, Levin F, Foltin RW, Nunes EV, Hart CL. The effects of subanesthetic ketamine infusions on motivation to quit and cue-induced craving in cocaine-dependent research volunteers. Biol … Continue reading nach der einmaligen Ketamininfusion freiwillig abstinent waren (im Vergleich zu 0% der Midazolam-Kontrollgruppe). Während die bei der Nachbeobachtung nach ein und zwei Jahren festgestellten Verbesserungen der Abstinenz beim Heroinkonsum vielversprechend sind, ^[78]Krupitsky E, Burakov A, Romanova T, Dunaevsky I, Strassman R, Grinenko A. Ketamine psychotherapy for heroin addiction: immediate effects and two-year follow-up. J Subst Abus Treat. (2002) … Continue reading könnten die spezifischen demografischen, genetischen und sozioökonomischen Merkmale dieser Studie zu diesen Ergebnissen beigetragen haben. Auch potenzielle Geschlechterunterschiede sind ein wichtiger Aspekt, den es in Zukunft bei Versuchsdesign und -analyse zu berücksichtigen gilt.

Es ist besonders wichtig, die Auswirkungen von Ketamin auf Entzugszustände weiter zu untersuchen. Der Entzug von Alkohol und Benzodiazepinen kann zu lebensbedrohlichen medizinischen Folgen führen, und schwere physiologische Reaktionen auf einen geplanten Opioid-Entzug kann Patienten grundsätzlich von einer Behandlung abschrecken. Die Opioid-Entzugsstudie ^[79]Jovaiša T, Laurinenas G, Vosylius S, Šipylaite J, Badaras R, Ivaškevičius J. Effects of ketamine on precipitated opiate withdrawal. Medicina (2006) 42:625–34. zeigte jedoch eine Unterdrückung physiologischer Symptome. Die Ergebnisse der laufenden Studie zur Naltrexon-Induktion ^[80]ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03345173: E Dakwar. Facilitating Rapid Naltrexone Initiation. (2017). sollten Aufschluss darüber geben, ob Ketamin die Opioid-Entzugssymptome unter Vollnarkose verbessert. Zukünftige Studien sollten die gleichzeitige Anwendung von Leitlinien-empfohlenen Behandlungen für Opioidkonsumstörungen bewerten. Prospektive Studien sind erforderlich, um weitere Informationen über die Wirksamkeit von Ketamin beim Alkoholentzug zu erhalten.

Der Nutzen von Verhaltensinterventionen als Begleittherapie zur Ketamin-Pharmakotherapie in der Suchtbehandlung ist noch zu wenig erforscht. Eine laufende Studie, ^[81]ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02649231. Ketamine for Reduction of Alcoholic Relapse (KARE). (2016). die vermutlich kurz vor Beendigung steht, soll die begleitende Psychotherapie zu Ketamininfusionen evaluieren. Es sind auch hier zusätzliche Forschungsarbeiten erforderlich, um Verhaltensinterventionen zu untersuchen, die mit der Ketamin-Pharmakotherapie synergistisch sein können und dazu beitragen, die langfristigen Behandlungsergebnisse zu verbessern.

Bei subanästhetischer Dosierung erzeugt Ketamin leichte dissoziative psychoaktive Wirkungen. ^[82]Bartoli F, Clerici M, Carrà G. Antidepressant response and dissociative effects after ketamine treatment: two sides of the same coin? J Clin Psychiatry (2017) 78:e1318. doi: 10.4088/JCP.17lr11789.; … Continue reading Während diese psychotomimetischen Merkmale das Missbrauchsrisiko erhöhen, ^[83]Cooper MD, Rosenblat JD, Cha DS, Lee Y, Kakar R, McIntyre RS. Strategies to mitigate dissociative and psychotomimetic effects of ketamine in the treatment of major depressive episodes: a narrative … Continue reading deuten neuere Studien sowohl in Depressions- als auch in Drogenmissbrauchspopulationen darauf hin, dass die therapeutischen Erfolge von Ketamin durch die Wahrnehmung eben genau dieser psychoaktiven Wirkungen ausgelöst wurden. ^[84]Dakwar E, Nunes EV, Hart CL, Hu MC, Foltin RW, Levin FR. A sub-set of psychoactive effects may be critical to the behavioral impact of ketamine on cocaine use disorder: results from a randomized, … Continue reading Zukünftige Studien sollten eine Bewertung der psychoaktiven Wirkung von Ketamin vornehmen, um zu klären, ob Wahrnehmungserfahrungen den therapeutischen Nutzen vermitteln oder beeinflussen.

Ausblick

Schließlich sollten zukünftige Ketamin-Studien eine Bewertung der optimalen Dosis- und Häufigkeitspläne beinhalten. In der Mehrzahl der Studien wurden Dosierungen aus früheren Depressionsstudien von 0,5–0,8 mg/kg Ketamin i.v. verwendet, in einigen Studien wurden sogar Dosen von 2–2,5 mg/kg i.m. verwendet. Auch eine intranasale Dosierung (Spravato®, siehe oben) könnte die Bandbreite zukünftiger Ketamin-Behandlung stark erweitern. Eine weitere Charakterisierung der Wirkung von Ketamin bei anderer Missbrauchssubstanzen (wie Nikotin, Amphetamin und die laufende Cannabisstudie) kann ebenfalls wichtige Erkenntnisse über die Gesamtwirksamkeit von Ketamin bei der Behandlung von SUDs liefern.

Zusammenfassend ist es eine dringend zu klärende Frage mit direktem Bezug zur öffentlichen Gesundheit, ob die vielversprechenden Ergebnisse einer Ketaminbehandlung (in Einzel- oder Mehrfachapplikation) die Suchtmorbidität und -mortalität signifikant und somit kurzfristig reduzieren kann. Es wäre eine verlorene Chance, wenn hier nicht kurzfristig weitere Studien mit ggf. staatlicher Unterstützung durchgeführt werden.

Ablauf einer Ketamintherapie

Anamnese & Therapieplanung

Eine Therapie beginnt mit einem ausführlichen Vorgespräch [Anamnese] zur persönlichen Situation des Patienten. Ergebnisse bisheriger Behandlungsversuche, aktuelle Medikamenteneinnahme sowie bisherige Behandlungsversuche mit den jeweiligen Antidepressiva, sowie Vorbefunde erfasst.

Die ausführliche Anamnese wird ergänzt durch eine psychologische Testdiagnostik und ein quantitatives EEG, welches Hinweise auf die Hirnfunktion gibt. Zusätzlich erfolgt eine ärztliche Untersuchung mit Blutdruckmessung, eventuell auch EKG und HRV-Messung. Je nach Symptomatik und Fragestellung wird für die erste Nacht ein mobiles Schlaflabor angelegt. Danach Entwicklung des Therapieplanes.

Ketamininfusionen sollten (und werden in den wenigen Praxen in D) immer in Kombination mit ergänzenden Verfahren durchgeführt. So hat es sich etabliert, therapiebegleitende Psychotherapie durchzuführen.

alternativ: Ketamininfusionen in eine äußerst intensive und patientenzentrierte begleitende Psychotherapie einzubetten. optional um weitere Verfahren, wie rTMS u.a., zu ergänzen.

Zur Stabilisierung der Effekte sind mehrere Infusionen erforderlich. Eine Mindestzahl von initial drei Infusionen hat sich bewährt (es gibt Praxis-spezifische Unterschiede), um das Ansprechen, ggf. Unverträglichkeiten, eine Stabilisierung des gewünschten Zustandes sowie eine anhaltende Langzeitwirkung zu erzielen.

In der Regel finden drei bis acht Infusionen statt, jeweils im Abstand von einem oder zwei Tagen, ggf. auch mit längeren Abständen (auch hier: Praxis-spezifische Unterschiede). Danach folgt die Erhaltungstherapie, die sich nach der individuellen Wirkdauer richtet. Hier gibt es bisher keine festgelegten oder erforschten Schemata, weshalb sich dies nach der Erfahrung des Arztes sowie den Wünschen des Patienten richtet

Ziel: ohne Dauermedikation [der bisher üblichen Antidepressiva] und ohne ständige Infusionen Depression durchbrechen, danach sehr häufig stabiler Zustand.

Durchführung einer Ketamininfusion

Während einer Ketamininfusion, die etwa 40 Minuten dauert, liegt der/die Patient:in auf einer Liege. Das Ketamin wird über einen Venenkanüle als Infusionslösung verabreicht. Ein:e Therapeut:in sitzt daneben und überwacht den/die Patienten/-in.

Viele Patienten erleben während der Infusion das Gefühl eines leichten Rausches, ähnlich wie nach erhöhtem Alkoholkonsum. Andere Patienten erinnern sich plötzlich an Ereignisse, die vollkommen in Vergessenheit geraten waren. Wieder andere Patienten begeben sich auf eine Traumreise oder bekommen leichte Halluzinationen. Wichtig: sofern unangenehme Gefühle auftauchen, kann der/die Therapeut:in diese durch eine Reduktion der Infusionsgeschwindigkeit modifizieren und psychotherapeutisch abfangen/begleiten.

Krankenversicherung

Bei Privatversicherten wird – in Abhängigkeit vom Vertrag – die Behandlung üblicherweise übernommen. Bei gesetzlich versicherten Patienten handelt es sich oft um eine Einzelfallentscheidung. Wenn bei einer Depression bereits mehrere frustrane Therapieversuche unternommen wurden spricht man von einer therapieresistenten Depression. Dabei stehen die Chancen für eine Kostenübernahme oder zumindest eine Beteiligung an den Kosten gut.

Da in Deutschland diese Form der Therapie auf Selbstzahlerbasis erfolgt, ist bei Erfolg eine Fortführung problemlos möglich, bei möglicher adverser Reaktion jedoch auch ein sofortiger Therapieabbruch möglich ohne unnötige psychologisch-therapeutische Belastung sowie ohne zu hohe finanzielle Belastung des Patienten. Unabhängig davon wird bei adverser Reaktion auch schon bei erster Infusion sofort mit Abbruch der Infusion reagiert.

Literatur & Studien

Literatur und medizinische Studien zu den einzelnen Therapieverfahren, zur Wirksamkeit von Ketamininfusionen bei schwerer Depression, Wirkung komplementärer Methoden wie rTMS-Behandlung, EMDR, Neurofeedback, HRV Biofeedback und tDCS.

• Mario Scheib & Sophie Adler: Ketamine-Hypnosis Package (KHP): A Clinical Case Study for the treatment of depression and addiction administering Ketamine with Hypnotherapy
• Basant Pradhan, Garrett Rossi: Combining Ketamine, Brain Stimulation (rTMS) and Mindfulness Therapy (TIMBER) for Opioid Addiction.
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• Paul Glue et al.: Effects of ketamine in patients with treatment-refractory generalized anxiety and social anxiety disorders: Exploratory double-blind psychoactive-controlled replication study (https://doi.org/10.1177/0269881119874457)
• Jennifer L. Phillips et al.: Single and repeated ketamine infusions for reduction of suicidal ideation in treatment-resistant depression (https://doi.org/10.1038/s41386-019-0570-x)
• Muris Humo et al.: Ketamine induces rapid and sustained antidepressant-like effects in chronic pain induced depression: Role of MAPK signaling pathway (https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2020.109898)
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